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Triptan et grossesse

L’exposition aux triptans pendant la grossesse est désormais bien analysée. A ce jour le nombre de malformation ne semble pas augmenté par la prise « accidentelle » de triptan. En pratique il ne faut pas encourager la prise de Triptans pendant la grossesse mais une prise accidentelle ou exceptionnelle ne doit pas inquiéter les femmes enceintes.

Traitements de fond

De nombreux traitements de fond sont employés, certains ont été étudiés avec succès lors de grandes études, d’autres n’ont subis que des études assez limitées. Il est important de connaître les effets secondaires principaux de chaque traitement et les dangers.
Aucun traitement médical n’est totalement anodin.

Pizotifène (Sanmigran) risque de crise de poids et de somnolence

Oxétorone (Nocertone) somnolence, risque de diarrhée (arrêt impératif)

Bétabloquants fatigue, bradycardie, intolérance à l’effort, cauchemars, asthme
Impuissance ( Propranolol (Avlocardyl) Métoprolol (Lopressor, Seloken)Timolol (Timacor)Aténolol (Ténormine) Nadolol Corgard))

Méthysergide (Désernil) prescription devenue exceptionnelle, pas d’association aux triptans,
Parfois nausées et vertiges rares, mais risque de fibrose rétro
Péritonéale (risque d’insuffisance rénale), le traitement ne doit pas
Dépasser 5 mois, puis arrêt un mois.

Flunarizine (Sibelium) prescription devenue exceptionnelle car risque majeur de prise de poids, faux Parkinson, dépression.

Amitriptyline (Laroxyl) prise de poids, somnolence, bouche sèche.

Indoramine (Vidora) nez sec, somnolence, éjaculation rétrograde.

Anti inflammatoire risque digestif en particulier ulcère d’estomac et gastrite , peu
acceptable en traitement de fond.

Valproate de sodium (Dépakine) nausées, prise de poids, tremblement, perte de cheveux,
Surveillance biologique du foie (transaminases). Les doses
efficaces sont souvent modérées.

Dihydroergotamine Très utilisée, sans effet secondaire, pas de risque d’ergotisme employée
Seule. Pas d’association avec les triptans.

Aspirine efficace en traitement de fond, en particulier dans les migraines avec aura. Risque
Digestif, risque hémorragique de l’aspirine.

Topiramate (Epitomax) nombreux effets secondaires, paresthésies, vertiges, troubles de concentration, irritabilité, dépression, colique néphrétique, myopie, perte de poids).

Carbamazepine (Tegretol) petite étude, peu employé

Utilisation de traitements neurologiques de la douleur possibles en cas d’inefficacité des antimigraineux ( Neurontin, Lyrica, Cymbalta, Deroxat).

Aucune étude n’a montré la supériorité des associations sur un traitement unique, elle sont limtées à l’association du Laroxyl efficace sur les céphalées de tension et les abus en antalgiques pouvant être associé avec un antimigraineux

Traitement de fond , méthode

Le but d’un traitement de fond de la migraine est de diminuer la fréquence des crises. Il est justifié si la fréquence des crises est élevée afin de diminuer la fréquence de prise des traitements de crise. Il peut être justifié même en cas de crises peu fréquentes si les traitements de crises sont peu efficaces et/ou si les crises sont invalidantes.

Une crise est invalidante si elle perturbe de façon significative l’activité du patient.

Il existe de nombreux traitements possibles qui seront souvent essayés sur des périodes de deux à trois mois.

En premier le patient doit juger de la tolérance du traitement. Un traitement efficace mais responsable d’effets secondaires n’est pas acceptable. Le patient devra parfois trouver la dose adaptée à son cas.

En second l’efficacité du traitement sera analysée. Cette analyse va porter sur la fréquence des crises, sur l’intensité des crises, sur la quantité d’antalgiques et de traitements de crise. A l’issue de cette analyse la poursuite ou non du traitement sera décidée.

La durée du traitement va dépendre de l’ancienneté et de la sévérité, le plus souvent 6 mois à un an avant de tenter une diminution progressive. Certains patients doivent prolonger le traitement, parfois en changer. On peut considérer améliorer 80% des patients avec plus ou moins de difficulté.

Traitement de crise efficace

Il doit être bien toléré
Il doit être efficace dès la première prise
Il est efficace de manière significative 2 heures après la prise
La prise de ce médicament permet la reprise normale et rapide de la vie sociale

Les traitements peuvent agir sur les deux mécanismes de la crise de migraine : l’inflammation et la dilatation.

L’emploi des anti-inflammatoires est courant aussi bien en auto médication avec l’Ibuprofène qu’avec des anti inflammatoires plus puissants type Kétoprofène. Risque digestif à surveiller.

Pour la dilatation il s’agit de vaso constricteurs dont les plus anciens sont des dérivés de l’ergot de seigle comme le Gynergène et la Dihydroergotamine en injectable ou par voie nasale.

Depuis l’arrivée des triptans (le premier a été le Sumatriptan) qui sont des vaso constricteurs
assez sélectifs pour les artères cérébrales, la prise en charge des crises a été transformée avec un pourcentage de succès important, un risque thérapeutique modéré. L’abus médicamenteux existe aussi avec cette famille mais le sevrage est souvent plus facile qu’avec de simples antalgiques à action centrale.

Sevrage

Le but est de cesser la prise en charge d’antalgiques et de calmants. Les triptans peuvent être cessés soudainement, alors que les antalgiques centraux dits morphiniques ne doivent pas être cessés brutalement car risque de syndrome de sevrage très pénible.

Le sevrage en Triptans est beaucoup plus facile que celui en dérivés ergotés, les triptans ont une action très brève et ne s’accumulent pas. Le plus facile pour amorcer le sevrage est une hospitalisation de 8 à 15 jours. Les perfusions de Laroxyl permettent par l’action antalgique, sédative, antidépressive et antimigraineuse de rendrent ce sevrage possible. Certains ajoutent le Tiapride, les antalgiques seront limités au paracétamol per os ou IV ou des anti inflammatoires.

Le taux de réussite des de 90% à un mois, 80% à six mois, 70% à deux ans.

Questions clés

Devant une céphalée 4 questions clés
Comment a-t-elle débuté ? toute céphalée en coup de tonnerre, c’est-à-dire d’emblée maximale doit être bilantée à la recherche d’une cause. Toutes ne sont pas secondaires.
Une céphalée de ce type est elle déjà connue du patient ? toujours analyser une céphalée nouvelle
Depuis quand dure cette céphalée ? une céphalée récente et progressive doit faire éliminer une cause secondaire
Comment évolue cette céphalée ? Une aggravation progressive doit encore faire évoquer une céphalée secondaire, se méfier d’une céphalée calmée par antalgiques, ce n’est pas un critère absolu de céphalée primaire.

Prise en charge des céphalées mixtes

La prise en charge d’un céphalalgique se fait en prenant en charge toutes les causes de la céphalée. Les patients qui doivent se sevrer sont porteurs d’une céphalée complexe.
Un des formes les plus classiques est une migraine sur laquelle se greffe une céphalée de tension chronique qui va entraîner un abus médicamenteux.

Comme les poupées russes, chaque volet sera pris en charge dans l’ordre, en premier sevrage de l’abus médicamenteux, puis prise en charge de la céphalée de tension et enfin traitement de la migraine.

Migralepsie

De façon exceptionnelle une crise d’épilepsie peut être une complication d’une aura migraineuse plus que d’une céphalée. L’hypothèse d’un déclenchement d’une crise par les phénomènes liés à l’aura migraineuse dans un contexte favorisant correspond à la Migralepsie.

Parfois des phénomènes visuels prolongés suivis de céphalées peuvent être des crises épileptiques occipitales et pas des migraines , il ne s’agit pas de migralepsie.

Les troubles visuels d’origine occipitale peuvent être migraineux ou épileptiques, il faut les différentier : une évolution lente, les phénomènes scintillants, la disparition du trouble visuel lors de la céphalée évoquent une origine migraineuse tandis que des taches colorées, le développement très rapide, la brièveté avec une diffusion vers les structures limbiques avec des signes intellectuels, évoquent une origine épileptique.

Migraine et grossesse

Le maximum de migraine se situe chez la femme entre 30 et 40 ans. La grossesse modifie le profil de la migraine. Très peu de femmes voient apparaîtrent la migraine pendant la grossesse, en revanche 70% des migraineuses vont s’améliorer pendant la grossesse. Un tiers des patientes n’a pas de modification de leur migraine. Les améliorations les plus nettes sont les migraines hormono dépendantes ce qui parait logique.

Le diagnostic d’une crise de migraine n’est pas différent pendant et hors grossesse, le rapport migraine avec aura et migraine sans aura montre une augmentation du pourcentage de migraines accompagnées. En cas de doute sur une atteinte structurelle, un bilan en particulier IRM peut être effectué.

Le risque de la migraine sur la grossesse semble nul, sans augmentation du risque fœtal et sans augmentation du risque vasculaire.

L’emploi d’un traitement de fond peut souvent être évité car la migraine s’améliore spontanément lors du premier trimestre. Dans le cas contraire à partir du troisième mois des traitement de fond peuvent être utilisés comme le Laroxyl, Avlocardyl

Dans les suites de l’accouchement il existe de nombreuses céphalées, avant tout chez des anciens migraineux.

Migraine des personnes âgées

La prédominance féminine persiste, importance de la migraine de type auras migraineuses isolées. L’emploi des triptans est limité par AMM à 65 ans uniquement en raison des études faites de 18 à 65 ans. U n patient en bon état général et sans pathologie cardiovasculaire peut employer les triptans.

Migraine chronique

Elle est considérée comme une complication de la migraine. Les patients ont le plus souvent un passé de migraine avec une transformation progressive sur quelques mois ou années. La définition est une céphalée migraineuse au moins 15 jours par mois en ayant éliminé une céphalée secondaire et aussi une céphalée par abus médicamenteux. En cas de prise chronique d’antalgiques, un sevrage permettra de trancher entre ces deux hypothèses. Certaines équipes discutent du sevrage en première intention.
Il est souvent difficile de trancher entre migraine chronique et céphalée mixte associant migraine et céphalée de tension.

Traitement de la migraine

75 % des migraineux se soignent eux-mêmes, il s’agit de la première cause d’auto médication.
Les moyens thérapeutiques actuellement disponibles permettent de contrôler 7 à 8 crises sur dix et de diminuer de façon significative leur fréquence chez deux sujets sur trois.

Une fois le diagnostic posé, il faut chercher si des facteurs révélateurs de crise peuvent être contrôlés. Un calendrier des crises doit être établi afin d’en définir la fréquence moyenne.

En premier il faut définir les essais de crise potentiels. Le traitement de la crise migraineuse permet de limiter le retentissement ponctuel d’une crise. Il fait appel aux antalgiques ou aux anti-inflammatoires non stéroïdiens mais aussi à des vasoconstricteurs (les dérivés de l’ergot de seigle et les triptans) s’opposant à la vasodilatation des vaisseaux méningés, responsable de la douleur migraineuse
En second et selon la fréquence des crises un traitement de fond pourra être essayé. En pratique un patient soulagé par 6 prises par mois de traitement de crise peut se dispenser d’un traitement de fond. Au dessus de cette fréquence il est logique d’essayer des traitements de fond pour éviter un abus en traitement de crise qui risque de causer une céphalée chronique et la perte d’efficacité des traitements de crise. Usuellement un essai de traitement de fond se fait sur deux à trois mois avec en premier une analyse de la tolérance et en second une analyse de l’efficacité.

Un traitement de fond adapté agit en élevant le seuil de déclenchement des crises permettant ainsi d’en diminuer la fréquence.

Hormones et migraines

La prépondérance féminine et les rapports de la migraine avec le cycle montrent les liens étroits entre migraine et hormones. La sensibilité de la tête est liée au système en céphalo trigéminé (système impliquant à la fois les artères et la sensibilité du nerf trijumeau). Les hormones modifient la neurotransmission dans le système encéphalo trigéminé, dans le tronc cérébral.

C’est après la puberté qu’apparaît la différence entre fille et garçon avec alors deux fois plus de fille que de garçon. Pendant les règles c’est la chute du taux d’œstrogène qui déclanche la crise. Il en découle un traitement préventif de crise pour les migraines menstruelles pures (crise uniquement aux règles avec un début à date prévue) avec de l’œstrogène en gel percutané à la dose de 1,5 mg/j débuté 48 heures avant la date prévue de la crise et poursuivi 7jours. Aucune étude n’a prouvé de rapport entre crise de migraine et ovulation.

Dans la majorité des cas la grossesse améliore considérablement la migraine, au moins dans les deux derniers trimestres. Paradoxalement quelques migraineuses s’aggravent ou certaines patientes ne présentent des migraines avec aura que pendant la grossesse.

Après l’accouchement il est fréquent de voir la migraine se réveiller. Le rôle de la pilule est discuté, souvent évoqué , il n’y a pas de preuve certaines. En revanche l’apparition lors de la prise de la pilule de céphalées quasi quotidiennes doit la faire cesser, au moins transitoirement, de même que les salves de migraines avec aura.

Le risque vasculaire augmente un peu avant l’âge de 40 ans avec le terrain migraineux, il augmente avec le tabac et surtout avec la triple association migraine/tabac/pilule ou le risque est multiplié par 35.

Classiquement la ménopause où peut être simplement l’âge diminue les risque de crise de migraine.

Migraine signifie hémicrânie

La migraine est un syndrome fait de crises céphalalgiques pulsatiles d’origine vasomotrice, spontanément résolutives, accompagnées souvent de vomissements avec un caractère familial fréquent.

Entre 10 et 15 % de la population serait migraineuse. Les femmes sont trois fois plus atteintes que les hommes. La prévalence à l’âge adulte est de 18 % chez les femmes et de 6 % chez les hommes. Les enfants sont également concernés : entre 5 et 8 % seraient touchés sans préférence de sexe.

La migraine se caractérise par la survenue récurrente de crises pouvant être précédées ou non de manifestations neurologiques appelées « aura » qui seraient dues à un dérèglement transitoire du cortex cérébral. Au cours de cette aura, les neurones de certaines zones se dépolarisent. La dépolarisation de déplace de l’arrière du cerveau vers l’avant. Cliniquement le patient peut présenter pendant l’aura des troubles neurologiques. La plus fréquente est l’aura visuelle qui est un trouble à type de scintillement ou de morcellement de l’image qui envahit progressivement le champ visuel et pouvant rester unilatéral. Il s’agit parfois de la sensation de brume de chaleur ou de voir comme a travers du verre dépoli ou vison d’arc brillant ou lignes brisées scintillantes. Après le trouble visuel il peut apparaître des troubles de la sensibilité qui s’installent progressivement sur plusieurs minutes avec une « marche » typiquement migraineuse. Le trouble est uniquement sensitif. Enfin un trouble du langage (aphasie) peut survenir. Chaque signe ne doit pas unitairement dépasser une heure pour être considéré comme typique.

Il existe ainsi deux grands type de migraine : la migraine sans aura (MSA) et la migraine avec aura (MAA)

La céphalée migraineuse c’est-à-dire la douleur s’explique par un processus vasculaire. Le cerveau est le seul organe insensible du corps, les fibres sensitives sont connectées sur les artères qui vont au cours de la crise présenter une inflammation et une dilatation.

Les étapes seraient les suivantes :
Des facteurs déclenchants vont provoquer des stimulations sur l’hypothalamus à l’origine de la crise de migraine
– Le nerf trijumeau (innervation d’une grande partie de la face) est alors stimulé.
– A ce moment là, les terminaisons nerveuses du nerf libèrent des neuropeptides vaso-actifs dans la paroi des vaisseaux méningés.
– Ces neuropeptides sont responsables d’une vasodilatation douloureuse.
– Cette douleur est attribuée à l’inflammation des parois et le nerf trijumeau transmet aux centres nerveux les messages douloureux.

Les céphalées migraineuses présentent 4 critères majeurs qui sont la notion de crises de 3 heures à 3 jours, le caractère pulsatile de la douleur, le caractère hémicrânien, les troubles digestifs à type de nausées et de vomissements. Les critères mineurs sont la sensibilité à la lumière, la sensibilité au bruit, des « vertiges », l’augmentation de la douleur au mouvement..

Etre migraineux est un terrain et sur ce terrain il existe des facteurs révélateurs de crise qui peuvent être climatiques, hormonaux, alimentaires, psychologiques.

– Facteurs psychologiques : stress, anxiété…
– Facteurs alimentaires : le chocolat, l’alcool, le jeûne. Il existe certainement d’autres facteurs alimentaires déclenchants propres à la personne migraineuse. A elle de surveiller quels sont les aliments qui peuvent déclencher une crise.
– Facteurs hormonaux : les phénomènes hormonaux jouent un rôle majeur chez la femme. Les crises migraineuses sont souvent plus fréquentes avant ou pendant les règles. Elles disparaissent souvent pendant la grossesse. Dans 70 % des cas, les crises cessent après la ménopause.
– Autres facteurs déclenchants : le manque de sommeil mais aussi l’excès, la lumière (luminosité excessive), un effort physique intense…

Non traitée, elle peut durer de 3 à 72 heures. Il s’agit d’une douleur céphalique intense.
Eléments caractéristiques de la douleur par rapport aux maux de tête :
– une tendance à l »unilatéralité »,
– une douleur de type pulsatile.
L’aggravation de la douleur :
– par des efforts minimes ou des mouvements de tête, contraignant souvent le patient à se coucher,
– par la lumière (photophobie) et le bruit,
– l’association de la douleur à des nausées ou des vomissements.

La fréquence des crises varie d’un individu à l’autre. Le plus souvent, elle se situe entre une et quatre crises par mois durant moins de 24 heures en général.

Les critères de diagnostic sont exclusivement cliniques à partir des caractéristiques de la douleur et des signes accompagnateurs de l’International Headache Society (IHS).

Critères de la migraine sans aura

Au moins 5 crises répondant aux critères B à D

B. Crises de céphalées durant de 4 à 72 heures (sans traitement).

C. Céphalées ayant au moins deux des caractéristiques suivantes :
– unilatérales
– pulsatile
– modérée ou sévère
– aggravation par les activités physiques

D. Durant les céphalées au moins l’un des caractères suivants
– nausée et/ou vomissement
– photophobie et phonophobie

E. L’examen clinique doit être normal entre les crises. En cas de doute, un désordre organique doit être éliminé par un bilan neurologique.