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jumping4CÉPHALÉE SECONDAIRE

C.C.Q. secondaire

Y penser dans un contexte de maladie générale, de cancer, pendant et après la grossesse, en cas d’altération de l’état général, si elle est liée à l’orthostatisme, association à un oédème au fond d’œil, signes neurologiques non liés à une C.C.Q.

Céphalée d’origine cervicale

Diagnostic souvent trop facile, il doit être limité à des douleurs cervicales et occipitales  responsables souvent d’une raideur cervicale. Elles sont souvent post traumatiques ou en grande partie psychogène.

Céphalée en coup de tonnerre

Il s’agit d’une céphalée d’emblée maximale qui relève d’un bilan neurologique complet et rapide. Elle est définie comme une céphalée brutale qui atteint son maximum d’intensité dans les dix secondes.

Cette céphalée peut évoquer une hémorragie, une dissection artérielle, une phlébite cérébrale, une hypotension du LCR, une encéphalopathie hypertensive ou dite réversible,
Cliniquement il n’est toujours pas possible de différencier certaines céphalées par hémorragie et celles liées à des causes bénignes. Nécessité d’un bilan, sachant que le scanner peut être normal dans presque un quart des hémorragies et n’être prouvée que par une ponction lombaire. Parfois seule une artériographie peut permettre le diagnostic d’un anévrisme.

Il est toujours difficile de savoir jusqu’ou doit aller le bilan. En cas d’hémorragie assez souvent le tableau aura été précédé d’une céphalée sentinelle du même type.

Céphalée par hypotension du LCR

Une brèche durale est une blessure de la méninge responsable d’une fuite de liquide céphalo rachidien. Cette blessure peut faire suite à une ponction lombaire, une rachianesthésie, une chute banale. En position debout ou assise la pression entraîne une fuite importante avec baisse de pression et céphalée intense avec vomissements,malaise. Celle-ci va s’estomper en position couchée.

Le traitement est le Blood-patch qui est l’injection en péridural de 10 à 20 ml de sang du patient par anesthésiste en conditions chirurgicales.

Il existe des hypotensions chroniques du LCR dans lesquelles il peut exiter des signes radiologiques en IRM : hématome sous dural, épaississements apparent des méninges, abaissement des structures médianes.

Céphalée rapidement progressive

Elle peut être liée à une hypertension intra crânienne et dans ce cas s’accompagner d’un oédème papillaire, d’une paralysie oculo motrice (VIème paire) : les causes usuelles sont les tumeurs, les abcès, les thromboses des sinus veineux, l’hypertension intracrânienne dite bénigne.

Céphalées et tumeurs hypophysaires

Les tumeurs de l’hypophyse s’accompagnent souvent de céphalées. Dans 70% des cas il s’agit de migraine, parfois de céphalées de tension, d’algie vasculaire ou d’un SUNCT. Il n’existe aucun rapport de certitude entre les céphalées et les tumeurs hypophysaires sauf si la tumeur infiltre les systèmes vasculaires situés à côté de l’hypophyse (sinus caverneux droit ou gauche). Deux fois sur trois il s’agit d’une céphalée située du même côté.

Céphalées post traumatiques

Même après un traumatisme crânien modéré, les céphalées sont fréquentes et persistent une à deux fois sur trois même au troisième mois. Les céphalées sont souvent associées à des troubles assez polymorphes : modification de l’humeur et de la personnalité, troubles du sommeil, sensations vertigineuses.

La céphalée est du type céphalée primaire , le plus souvent une céphalée de tension. Il s’agit assez rarement d’un tableau de migraine : dans ces cas il est probable qu’il s’agisse de l’apparition d’une migraine non encore exprimée , sachant qu’elle apparaît souvent chez des jeunes (sports de contact). L’algie vasculaire de la face post traumatique existe mal explorée.

En cas de céphalée post traumatiques il est tout à fait logique de faire des examens complémentaires : scanner cérébral ou IRM cérébrale, pareil pour le rachis. La répétition des examens est le plus souvent inutile sauf modification de la symptomatologie. En cas de traumatisme grave la réponse vient des examens complémentaires (hématomes)

Pour les céphalées post traumatiques chroniques le problème est difficile pour les traumatismes modérés car les facteurs physiques et psychologiques cohabitent.. ¾ des traumatismes crâniens sont modérés et 15% d’entre eux vont voir apparaître un syndrome des traumatisés crâniens. Les céphalées sont souvent associées à des sensations vertigineuses, une modification de la personnalité, des éléments dépressifs.

Les éléments favorisants peuvent être la force de l’impact, les mouvements de rotation du rachis. L’existence d’une amnésie initiale est un facteur prédictif de syndrome post traumatique. Depuis toujours les théories organiques et psychologiques s’opposent.

Il existe des lésions des fibres nerveuses intra crâniennes (axones) secondaires aux forces d’accélération et décélération, elles peuvent survenir pour des traumatismes crâniens mineurs. Mais de nombreuses lésions post traumatiques sont possibles, elles guérissent et ne peuvent expliquer des céphalées prolongées tardives. Des réactions électriques et chimiques similaires à la migraine surviennent après un traumatisme crânien : dépolarisation neuronale, relargage d’acides amino- excitateurs. ;

Tout ceci ne répond pas à la question : pourquoi un traumatisme crânien sévère ne donne pas de céphalées post traumatiques contrairement à un traumatisme mineur.

Les examens qui calculent le métabolisme (PET scan) montrent une activité anormale du métabolisme après un traumatisme crânien.

Le traitement doit utiliser des antalgiques simples pour éviter une dépendance aux antalgiques. Le traitement de fond fit appel le plus souvent au Laroxyl et aux traitements neurologiques de la douleur.

Douleurs oculaires

Les douleurs oculaires sont fréquentes dans les migraines mais il est bon de penser aux causes ophtalmologiques.
– infection de l’orbite
– traumatisme oculaire et orbitaire
– inflammation de l’orbite
– atteinte de la carotide du côté de l’œil
– maladie de Horton
– tumeurs de l’orbite
– thrombose (occlusion) veineuse.

Examens complémentaires

Devant une migraine définie ou une céphalée de tension définie, il n’y a pas lieu de faire un scanner ou une IRM

Chez un migraineux connu il y a lieu de pratiquer un bilan IRM devant une céphalée en coup de tonnerre, une modification inexpliquée de la symptomatologie, une anomalie clinique.

Devant une céphalée aiguë sévère s’installant en moins d’une minute, prolongée et durant plus d’une heure et jugée intense il est recommandé de pratiquer un scanner en urgence ou une IRM si les conditions le permettent.

Maladie de Horton

Il s’agit d’une maladie inflammatoire des artères cérébrales (artérite) qui s’exprime le plus souvent par des céphalées avec douleur du scalp et dont le risque est une perte brutale et non réversible de la vision d’un œil et pouvant se bilatéraliser. Le diagnostic est confirmé par une VS et CRP très élevées et une normalisation rapide sous cortisone. Elle survient à partir de 60 ans

Névralgie faciale

Il s’agit d’une atteinte du nerf Trijumeau qui est le nerf de la sensibilité de la face. Il s’agit d’une douleur fulgurante en éclair, évoluant souvent par salves de décharges dans le territoire d’une ou de plusieurs branches du Trijumeau : 3 branches. La douleur est atroce, révélée souvent par le frôlement de la peau (zone gâchette), la mastication, la parole. Il existe une forme dite névralgie essentielle ou maladie de Trousseau sans cause retrouvée, survenant plus la femme âgée, parfois secondaire à un conflit vasculeux nerveux de la fosse postérieure (une artère peut battre au contact du trijumeau). Un bilan est nécessaire car certaines névralgies faciales sont secondaires à des compressions vasculaires, tumorales.

Névralgies d’Arnold

Il n’existe pas de nerf d’Arnold mais une racine cervicale C2 (il n’existe pas de racine C1), celle-ci prend en charge la sensibilité de la région du scalp occipitale et du vertex. L’irritation de cette racine soit mécanique (osseuse) soit dans la traversée des muscles cervicaux est responsable de douleurs « névralgiques » dans le territoire sensitif.

La douleur peut être « névralgique » mais parfois moins violente avec douleur occipitale haute, suivi d’une douleur à type de brûlure et en distal une sensation de paresthésies. La douleur est strictement unilatérale.