reconfortmigraine

Brèves réconfort Migraine Décembre

Le vérapamil reste le traitement de première intention dans le traitement de l’Algie vasculaire de la face, sachant qu’il n’a pas l’AMM. En effet déjà largement utilisé, une étude contre placébo dans le cadre d’une maladie rare n’a jamais pu être développée.

La surveillance est avant tout cardiaque avec une contre indication en cas de Bloc auriculo ventriculaire du 2 et 3ème degré, Infarctus, nsuffisance cardiaque. Son association avec de nombreux traitement cardiaque doit être surveillée et analysée ainsi qu’avec le lithium.

Les effets secondaires usuels outre les troubles du rythme exceptionnels sont œdème des chevilles, constipation, tension basse.

Les doses de début sont 240 mg jusqu’à 480 mg et parfois jusqu’à 960 mg/j

Brèves migraine novembre

Neurostimulation et migraine : possible ? Pour l’instant il faut se pencher uniquement sur la stimulation non invasive. Deux techniques existent, la stimulation magnétique transcrânienne  SMT et la stimulation électrique transcrânienne à courant direct  tDCS

SMT : pour l’instant les études concernant les crises et le fond n’ont pas apporté de résultats positifs

tDCS : les études sont encore pu importantes mais avec un effet positif possible sur la fréquence des crises mais à confirmer.

Stimulation du nerf vague : une étude ouverte a montré un effet positif en particulier sur l’algie vasculaire de la face. Une étude randomisée sur la migraine chronique est négative mais ne comporte pas assez de patients.

Stimulation d’une branche du trijumeau : 20 minutes de stimulation par jour est poositive avec 38% dans le groupe traité et 12% dans le groupe placébo.

Techniques  nouvelles qui n’apportent pas plus que les médicaments mais à priori sans effet néfaste, à explorer encore.

BREVES MIGRAINE OCTOBRE 2018

Prise en charge d’une céphalée chronique quotidienne : Pas de grande nouveauté mais le sevrage reste impératife, le plus souvent sous 5 jours de perfusions de laroxyl, en cas d’échec Anafranil et en troisième Cymbalta. Important en l’absence d’abus médicamenteux et de cause organique il faut en premier éliminer un syndrome d’apnée du sommeil.

Le CGRP (calcitonin gene-related peptide) qui est présent dans les racines dorsales et les ganglions trigéminés, mais aussi, avec ses récepteurs, dans les neurones périphériques et centraux, possède de fait une double action dans la modulation de la douleur et de la réactivité vasculaire. Ce profil lui vaut d’être pris au sérieux dans la pathogénie des processus qui sous-tendent la migraine et des manifestations cliniques. A ce point d’ailleurs qu’a été développée une nouvelle classe pharmacologique, celle des antagonistes du CGRP, dit aussi les “-gepants” parmi lesquels figurent quatre anticorps monoclonaux humanisés différents : l’un cible directement les récepteurs (erenumab) et les trois autres le CGRP lui-même (eptinezumab, fremanezumab et galcanezumab). Deux essais randomisés publiés dans le New England Journal of Medicine sont consacrés à deux représentants de cette classe : le fremanezumab et l’erenumab.

 

Essai de phase 3 avec le fremanezumab : étude contre placébo dans 3 groupes différents. Une réduction d’au moins 50 % des valeurs basales a été observées chez 38 % des patients du groupe 1, versus respectivement 41 % et 18 % dans les 2 autres groupes (p<0,001 versus placebo dans les 2 cas de figure). Des anomalies du bilan hépatique ont été constatées chez 5 patients des 2 groupes traités (1 %), versus 3 dans le groupe placebo (< 1 %). Des réactions cutanées locales au niveau des points d’injection ont été fréquentes dans les groupes traités.

Et avec l’erenumab :L’autre essai randomisé, mené lui aussi contre placebo (2), a évalué un autre anticorps monoclonal, l’erenumab qui est également un antagoniste du CGRP au travers d’une interaction directe avec ses récepteurs. Au total, 955 patients migraineux ont été répartis en 3 groupes et traités pendant 6 mois à raison d’une injection sous-cutanée mensuelle . Le critère d’efficacité primaire a été la réduction du nombre mensuel moyen de jours sans céphalées entre le 4ème et le 6ème mois de l’étude, comparativement à l’état basal. . Le nombre moyen mensuel de jours de migraine a été estimé à 8,3 au sein de la cohorte considérée dans son ensemble.

Entre le 4ème et le 6ème mois, celui-ci a diminué de 3,2 dans le groupe 1, versus respectivement 3,7 et 1,8 dans les 2 autres groupes (p<0,001 pour chacune des doses vs placebo). Une réduction d’au moins 50 % de ce paramètre a été obtenue dans respectivement 43,3, 50,0 et 26,6 % des cas (p < 0,001 vs placebo pour les 2 doses). Le nombre de jours sans antimigraineux a été réduit de respectivement 1,1, 1,6 et 0,2 (p < 0,001 vs placebo et les scores sur l’échelle MPFID se sont améliorés de respectivement 4,2, 4,8 et 2,4 (p < 0,001 vs placebo). La fréquence des évènements indésirables s’est avérée voisine dans les 3 groupes.

Efficacité indéniable mais un bénéfice thérapeutique qui peut sembler modeste en moyenne

Ces deux études contrôlées constituent une étape importante dans le traitement de fond de la migraine chronique. Non que tous les problèmes soient résolus, mais il s’avère que les deux anticorps monoclonaux évalués représentant la classe des antagonistes du CGRP font preuve d’une efficacité indéniable dans la prévention des accès migraineux. L’objectif zéro migraine a été atteint rapidement chez certains patients, mais ce n’est pas le cas de tous, loin s’en faut et le bénéfice thérapeutique peut sembler modeste en moyenne, moins par les vrais migraineux qui vivent souvent mal leur maladie. Il n’en reste pas moins qu’un traitement visant certains mécanismes pathogéniques de la migraine peut s’avérer efficace, ce qui est de facto une avancée certaine. A noter que deux autres anticorps monoclonaux sont en lice.

Il convient de rester prudent et pragmatique. Il faut, dans un premier temps, s’assurer que l’efficacité des anti-GRP se maintient à long terme et que l’acceptabilité fait de même. Si tel est le cas, ces médicaments plutôt onéreux qui pourraient être administrés de manière discontinue – cela reste à prouver-seront réservés aux migraines qui s’avèrent réfractaires à la prise en charge thérapeutique multidisciplinaire standard, a fortiori si elles sont source d’un handicap majeur. D’autres progrès sont attendus, qui pourraient émaner de l’analyse génomique ou de la neuro-imagerie.