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Archives 2014

Archives 2014

 

BRÉVES DU 1 DÉCEMBRE

Migraine et risque vasculaire : il existe une augmentation du risque relatif d’accident vasculaire cérébral chez les migraineux avec une augmentation du risque relatif par deux. L’association au tabagisme et à la prise de la pilule multiplie le risque vasculaire. On sait désormais que le risque cardiaque est aussi légèrement augmenté.
Une des causes d’AVC du sujet jeune est la dissection artérielle et elle est plus fréquente chez les migraineux. Cette augmentation du risque doit seulement être pris en compte dans les associations thérapeutiques et l’analyse des facteurs de risques associés. Il existe ainsi une relative contre indication entre oestro progestatif et migraine.

BRÈVES DU 1 NOVEMBRE 2014

Sevrage médicamenteux

Une des grandes causes de céphalée chronique quotidienne reste la prise trop fréquente d’antalgiques à action centrale chez un migraineux. Pour permettre une prise en charge normale de la migraine sous jacente il faut obtenir un sevrage en antalgiques car cet abus est responsable de l’augmentation de la fréquence des céphalées.

Aucune étude ne permet de dire si un sevrage brutal est préférable à un sevrage progressif, le choix se fera en fonction de la personnalité du patient.

Sevrage en ambulatoire : le Laroxyl reste le chef de file car antalgique neurologique et anti migraineux. Actuellement l‘Epitomax est un des traitements de référence. Les effets secondaires des ces deux traitements peuvent être des freins à l’emploi, mais heureusement ce ne sont pas les mêmes : sédatif et prise de poids pour le Laroxyl, trouble de concentration, tristesse et agressivité sous Epitomax. En cas de douleur il faut se contenter d’antalgiques sans action centrale type anti inflammatoire et paracétamol. L’emploi de quelques triptans reste possible.

Sevrage hospitalier : lorsque les patients sont incapables de se sevrer en ambulatoire il est possible de les hospitaliser pour des perfusions de Laroxyl qui sont alors le traitement. Dans ce cas le sevrage est brutal.

Une fois le sevrage obtenu, il ne s’agit pas d’une finalité mais d’une reprise en charge possible du traitement.

Abus médicamenteux :

Il est souvent difficile de savoir s’il s’agit d’une cause ou d’une conséquence. La définition de l’abus médicamenteux est la prise excessive de traitement de crise depuis plus de trois mois plus de 10 jours par mois pour les traitement de crise et 15 jours par mois pour les antalgiques simples.
Les arguments pour penser que cet abus peut être la cause de la céphalée sont, l’installation de céphalées chroniques chez des patients prenant des antalgiques pour d’autres raisons et l’augmentation nette des céphalées chroniques dans les études en cas de prise régulières d’antalgiques. Pour les triptans et les AINS, il faut beaucoup plus de jours avec prises pour créer la dépendance. De même après sevrage les céphalées redeviennent périodiques.
En moyenne 50% des patients s’améliorent après sevrage.
Certains auteurs pensent que l’inverse est possible et que l’augmentation des crises à elle seule peut entrainer une céphalée chronique.

 

BRÈVES DU 1 SEPTEMBRE 2014

Céphalées chroniques quotidiennes : C.C.Q.

La définition est celle d’une céphalée survenant au moins 15 jours par mois depuis trois mois. Contrairement à son nom elle n’est donc pas réellement toujours quotidienne.

Elles peuvent être primaires ou secondaires, les secondaires étant en rapport avec une cause neurologique ne seront pas traitées en tant que C.C.Q.

Les C.C.Q. primaires se classent en coutes durées, moins de 4 heures et de longue durée de plus de 4 heures. Celles de courte durée se limitent à l’algie vasculaire de la face.
En revanche celles de longues durées peuvent être soit de la migraine chronique, une céphalée de tension chronique, un hémicrania à continua, ou une céphalée chronique de Novo.

BRÈVES DU 1 AOÛT 2014

Génétique de la migraine

Dans la migraine hémiplégique familiale quatre gènes ont été identifiés. Dans la migraine commune et dans la migraine avec aura des facteurs génétiques multiples interagissent avec des facteurs environnementaux. Il a été mis en évidence six variants génétiques dont chacun participe au risque migraineux. Il existe donc des gènes favorisants comme dans de nombreuses pathologies .

Hyperexcitabilité neuronale

Comme déjà décrit dans le sites et les brèves, la dépression corticale envahissante (DCE) explique la clinique neurologique des auras migraineuses. Les migraineux ont une hypersensibilité à la DCE . Dans la migraine hémiplégique les quatre gènes connus ont ce rôle de favoriser l’hyperexcitabilité du cortex. Le mécanisme serait une augmentation du Glutamate dans la fente synaptique.

Foramen ovale perméable et migraine

Pendant la vie intra utérine il existe une ouverture entre les deux oreillettes cardiaques qui se ferme dans 75% des cas après la naissance. Lorsque cette communication reste ouverte il s’agit d’un foramen ovale perméable ( FOP ). Cette communication peut entrainer le passage de micro embolies. Certains travaux évoquent une fréquence élevée de FOP chez les migraineux avec aura et le déclanchement des crises serait en rapport avec des micro embolies non filtrés par la circulation pulmonaire. Les arguments étant minces une fermeture du FOP n’est pas justifié.

BRÈVES DU 1 JUILLET 2014

Céphalées et grossesse
Les migraines et les céphalées sont rarement un problème en cas de grossesse mais parfois se pose le problème de soulager des céphalées intenses chez des femmes migraineuses et pour lesquelles les antalgiques, anti inflammatoires et vaso constricteurs sont peu indiqués.
Une équipe américaine a tester des infiltrations d’anesthésiques locales soit temporales soit occipitales, supra orbitaires. La tolérance est bonne et la sécurité d’emploi satisfaisante. Des études plus importantes peuvent être entreprises.

Algie vasculaire de la face
Une amélioration chez 80% des patients a été obtenue en prenant 10 000 u/j de vitamine D et un régime riche en oméga 3. Ne pas oublier le rôle majeur et néfaste du tabac.

BRÈVES DU 1 MAI 2014

Traitement des céphalées de tension : moins intenses que les migraines les céphalées de tension sont souvent beaucoup plus fréquentes et même quotidiennes. Il s’agit d’une C.C.Q. (céphalée chronique quotidienne).

Le traitement de référence reste le Laroxyl (amitriptyline), efficace une fois sur deux, l’amélioration est alors d’environ 50%. D’autres études montrent l’efficacité des antidépresseurs mais le Laroxyl reste le plus efficace.

Ce traitement est à tort sous utilisé, en effet les patients qui présentent une C.C.Q. présentent souvent un abus médicamenteux en antalgiques qui entretient lui aussi la céphalée chronique quotidienne.

Les patients qui présentent une céphalée de tension sont souvent migraineux, le laroxyl est aussi efficace sur la migraine et reste aussi un des seuls traitements de sevrage en cas d’abus médicamenteux.

BRÈVES DU 1 AVRIL 2014

La migraine ophtalmique est une migraine avec aura neurologique MAA, l’autre type de migraine étant la migraine sans aura MSA. Elle survient par crise plus ou moins violente et se caractérise par des maux de tête. Les quatre critères majeurs étant la notion de crise, le caractère unilatéral, le caractère pulsatile de la douleur et les troubles digestifs. Dans les MAA les crises sont précédées de signes neurologiques focaux qui sont en rapport avec la dépolarisation corticale qui précède la migraine. La particularité de la migraine ophtalmique est l’aura fait de symptômes visuels qui déclenchent chez le malade des hallucinations venant troubler le champ de vision. Elles sont très variables

Les phosphènes apparaissent petit à petit dans le champ visuel de son sujet. On peut les décrire comme de petites taches lumineuses semblables à l’effet qui suit la fixation d’une forte source de lumière. Les phosphènes peuvent apparaître de manière fixe, mais il arrive aussi qu’elles puissent décrire des mouvements. Ces apparitions surviennent juste avant le début de la crise . Les scotomes scintillants quant à eux, rassemblent des caractéristiques similaires à celles des phosphènes. Cependant, ils arrivent de manière plus brutale et, comme le nom l’indique, les lueurs venant entacher le champ visuel du patient ressemblent à de petits points brillants, scintillant de manière plus ou moins rapide.

Tout comme les migraines sans aura, certains évènements ou états semblent favoriser les migraines. Par exemple, les périodes de règles chez la femme sont une période féconde aux crises chez les sujets migraineux. Certains produits alimentaires ont également la réputation de déclencher facilement des migraines. Le champagne ainsi que certains vins blancs font sûrement partie des plus célèbres. Un mauvais rythme de sommeil peut également être lié aux différentes migraines. Ainsi, les nuits trop longues ou trop courtes, ou encore les mauvaises positions adoptées pendant la nuit

BRÈVES DU 1 MARS 2014

 

Migraine basilaire : disparu ce diagnostic désormais nommé migraine avec aura du tronc cérébral. Le patient va présenter des signes visuels, sensitifs et du langage réversibles. Le trouble du langage est un trouble de l’articulation (dysarthrie). Il peut exister des vertiges, une perte de l’audition, une vision double, un trouble de l’équilibre, des acouphènes. Comme pour tous les auras les troubles s’installent sur quelques minutes et durent de 6 à 60 minutes. Ces troubles suivis d’une céphalée doivent faire éliminer toute atteinte du tronc cérébral avant d’affirmer le diagnostic et peuvent s’accompagner de troubles de la vigilance.

BRÈVES DU 1 FÉVRIER 2014

 

La stimulation magnétique transcrânienne (TMS) délivre au niveau du cerveau des impulsions magnétiques, modifiant le fonctionnement des neurones. Etudiée dans plusieurs indications, des essais ont été faits dans le soulagement des crises de migraine. Un soulagement plus fréquent de la douleur au bout de deux heures a été obtenu dans une étude en aveugle.

Résultat : 39 % des patients traités par TMS n’avaient plus mal du tout 2 heures après le début de la crise de migraine avec aura, contre seulement 22 % de ceux qui avaient un boîtier placebo, ce qui représente un gain thérapeutique significatif de 17 %. Cet effet significatif sur la douleur migraineuse s’est maintenu dans les heures suivant le traitement par TMS, jusqu’à 48 heures après le début de la crise, sans effet secondaire significatif. Par ailleurs ce traitement n’a ni diminué ni augmenté les signes associés (nausées, phobie de la lumière, du bruit).
Ces résultats positifs sont très parcellaires et non spectaculaires mais peuvent le premier pas vers des traitements non médicamenteux

BRÈVES DU 1 JANVIER 2014

 

Crise migraineuse sévère : en associant au traitement classique de crise de la cortisone sous forme de dexaméthasone intra veineuse de 10 à 24 mg, il existe une diminution du risque de rechute de la crises dans les heures qui suivent dans un cas sur neuf. Pas d’effets secondaires notables mais en raison de l’efficacité fréquente sur des céphalées d’autres causes, en particulier des céphalées secondaires, l’emploi de cortisone dans le traitement de la migraine sévère ne parait pas judicieux devant le risque d’erreur diagnostic.

Une Hypoperfusion (moins de débit sanguin) dans la région postérieure du cerveau a déjà été démontré dans les migraines avec aura mais des travaux de 2008 (Gilles Géraud CHU de Toulouse) ont montré des phénomènes similaires dans les migraines sans aura.

Traitements de fond dans les formes dites bénignes
De nombreux arguments plaident en faveur d’un traitement lorsque de nouvelles plaques apparaissent, lorsqu’il existe une prise de contraste, ou si l’EDSS atteint deux à trois.

 

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