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Archives 2013

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BRÈVES DU 1 DÉCEMBRE 2013

Syndromes périodiques de l’enfance

Il n’existe pas de preuves certaines mais certains tableaux cliniques de l’enfant semblent être des signes précurseurs de migraine.

Douleurs abdominales répétées : des enfants peuvent présenter des crises douloureuses abdominales répétées pouvant durer quelques heures et pour lesquelles aucun diagnostic n’est posé : migraine abdominale.

Vertige paroxystique bénin : il s’agit vertige répété de l’enfant sans atteinte de l’oreille retrouvée.

Vomissements cycliques : classiques crises d’acétone.

BRÈVES DU 1 NOVEMBRE 2013

Syndromes périodiques de l’enfance

Il n’existe pas de preuves certaines mais certains tableaux cliniques de l’enfant semblent être des signes précurseurs de migraine.

Douleurs abdominales répétées : des enfants peuvent présenter des crises douloureuses abdominales répétées pouvant durer quelques heures et pour lesquelles aucun diagnostic n’est posé : migraine abdominale.

Vertige paroxystique bénin : il s’agit vertige répété de l’enfant sans atteinte de l’oreille retrouvée.

Vomissements cycliques : classiques crises d’acétone.

BRÈVES DU 1 OCTOBRE 2013

Un avis positif indiscutable

La commission spécialisée de l’EMA qui s’est penchée sur la question a jugé, dans un avis diffusé vendredi, que « les bénéfices de tous les contraceptifs oraux combinés (COC) continuent d’être supérieurs aux risques ».

Et au PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) qui s’est chargé de l’étude de déclarer : « Il n’y a aucune raison pour qu’une femme qui prend un COC sans problème arrête sur la base de cette évaluation ». Mais le comité admet tout de même que les risques de thromboses veineuses sont légèrement supérieurs pour les pilules de 3e et 4e génération par rapport aux premières et secondes.

Ainsi il estime que 9 à 12 femmes sur 10 000 auront un accident thromboembolique veineux sous pilule de 3e et 4e génération contre 5 à 7 femmes sur 10 000 sous pilule de 1e et 2e génération, tandis que pour celles qui ne prennent pas la pilule et ne sont pas enceintes ce risque est de 2 sur 10 000.
« Cette évaluation confirme que les risques d’accidents thromboemboliques avec tous les COC sont faibles et montre qu’il y a peu de différences entre pilule, selon le type de progestérone contenu » souligne le comité.

Informer les patientes

Si l’agence est incontestablement favorable au maintien sur le marché de ces pilules, elle recommande que « que les femmes soient informées des risques, signes et symptômes des thromboses veineuses et que les médecins prennent en considération les facteurs de risques individuels au moment de la prescription d’un contraceptif ».

On sait en effet, que le faible risque d’accident thromboembolique engendré par ces pilules est accru pour les fumeuses, les femmes en surpoids, celles qui souffrent de migraines, ou celle qui ont des antécédents familiaux d’accidents thrombo-emboliques ou encore pour celles qui viennent d’accoucher comme le rappelle l’institution.

L’agence européenne propose principalement une « mise à jour » des informations sur les pilules contraceptives, notamment dans les notices des boîtes, pour « aider les femmes à prendre des décisions en connaissance de cause pour le choix d’une contraception avec les professionnels de santé ».

BRÈVES DU 1 SEPTEMBRE 2013

Le diagnostic de migraine repose sur trois arguments cliniques :
Une évolution par crise, un examen clinique normal et des caractéristiques de crises précis (cf site).

Les examens complémentaires ne sont pas nécessaires au diagnostic de migraine mais un bilan est nécessaire en cas de modification de la clinique, en cas de céphalée en coup de tonnerre, pour des migraines apparaissant après 50 ans.

La migraine est sous diagnostiquée, 60% ignorent qu’ils sont migraineux. L’automédication est largement employée.

Pour la crise il existe des traitements spécifiques : dérivés ergotés (Dihydroergotamine, Gynergène), triptans et des traitements non spécifiques : anti inflammatoires. Il est conseillé de tester en premier les AINS et d’utiliser les triptans ou dérivés ergotés en cas d’échec ou d’efficacité insuffisante.

BRÈVES DU 1 JUILLET 2013

Dans les migraines avec aura, une dépolarisation cérébrale débute dans les régions occipitales postérieures et se déplace vers l’avant entraînant une dépolarisation progressive qui se déplace sur le cortex comme l’ombre  d’un nuage se projetant sur un paysage vallonné. Il est probable que cette dépolarisation soit en rapport avec l’aura migraineuse inconsciente dans la migraine sans aura et responsable des troubles visuels, des paresthésies, de l’aphasie dans la migraine avec aura. La dépression corticale propagée n’induit pas d’hypoxie cellulaire, pas de souffrance du métabolisme et pas de lésions des neurones.

La dépolarisation va s’accompagner d’une activation des neurones du trijumeau par conduction dans le mauvais sens (conduction antidromique) avec libération des peptides par les terminaisons péri vasculaires (CGRP et autres). Ces peptides vont induire une inflammation neurogène et une vaso dilatation. Cette deuxième phase correspondrait à la période douloureuse de la migraine.
Aura visuelle

Il s’agit de phénomènes visuels d’origine occipitale : Scotome scintillant et phosphènes sont les manifestations les plus fréquentes : plusieurs descriptions sont possibles Scotome scintillant avec une zone ou la vision est perturbée d’un hallo lumineux très brillante et scintillant.
Phosphènes : le patient voit des tâches lumineuses, des flashs, des éclairs ou des étoiles.
Ces signes persistent lorsque le patient ferme les yeux.

Aura sensitive
Fourmillements ou engourdissements : localisés au niveau des doigts, des mains, puis gagnent la moitié de la face du même côté (lèvre, joue, langue). Les troubles s’installent progressivement avec une marche progressive atteinte en dix minutes environ.

Dans la grande majorité des cas, l’aura est seulement visuelle mais elle peut se traduire par la succession de signes visuels puis de signes sensitifs voire de signes phasiques se traduisant par un manque du mot ou une difficulté d’expression.
Un migraineux peut avoir seulement une aura typique isolée sans qu’une céphalée suive cette aura.
Auras isolées tardives ou attaques tardives de migraines. Elles se rencontrent après 50 ans avec le plus souvent un trouble visuel positif unilatéral suivi ou non de trouble sensitif ou de la parole. La crainte d’un accident vasculaire justifie le bilan neurologique. Fréquemment ces auras ne sont pas suivis de céphalées.

Variétés rares de migraine. Elles entraînent de grosses difficultés diagnostic et vont donc faire pratiquer des examens complémentaires afin d’éliminer tout autre maladie.
Migraine basilaire : Les symptômes de l’aura évoquent l’atteinte du territoire vertébro basilaire (partie postérieure du cerveau ou se situe le tronc cérébral): troubles visuels et sensitifs bilatéraux, vertiges, troubles de l’équilibre et de l’articulation (dysarthrie), vision double (diplopie), troubles de la vigilance et coma.

BRÈVES DU 1 JUIN 2013

Obésité et migraine : les patients avec surcharge pondérale ne sont pas plus souvent migraineux, en revanche la surcharge pondérale est un facteur responsable d’une intensité plus sévère.

Traitement de la migraine de l’enfant :
Pour la crise Ibuprofène chez l’enfant de plus de 6 mois
Diclofénac enfant de plus de 16 kg
Naproxène enfant de plus de25 kg
Aspirine et Métoclopramide
Tartrate d’Ergotamine après 10 ans
Spray nasal à partir de 5 ans

Traitement de fond Flunarizine après 10 ans
Dihydroergotamine
Pizotifène àprès 12 ans
Propranolol
Oxétorone
Amitriptyline

BRÈVES DU 1 MAI 2013

Les laboratoires veulent cesser la fabrication d’anciennes molécules. Les explications fournies font sourire : évaluation reposant sur des méthodologies anciennes, produit qui seraient désormais sans intérêt. En réalité la rentabilité de vieilles molécules n’intéressent
plus les laboratoires car non rentables.

Le Nocertone restera non commercialisé quelques mois (le laboratoire espère probablement un oubli partiel !!) Le Vidora subit le même sort après être passé dans l’analyse des autorités de santé. Les produits anciens ne peuvent répondre aux critères d’analyse moderne. Le prix étant faible et les brevets tombés dans le domaine public, personne de dépensera une fortune pour refaire une étude.

Céphalées de tension

Le terme de céphalées de tension recouvre probablement des maladies multiples. Deux modes d’expression la céphalée de tension épisodique (CTE) et la céphalée de tension chronique (CTC). Cette céphalée est classiquement considérée comme psychogène au sens large : le plus simple la céphalée de tension est secondaire à une tension musculaire et si cette tension musculaire existe elle est secondaire à une tension morale. Explication bien comprise par les patients à qui on peut montrer toute la musculature entre le crâne et la peau. Pratique pour expliquer et comprendre, cette explication est certainement simpliste.

La CTE est très fréquente, quasi « normale » « comme tout le monde » considérée comme habituelle si elle survient lors de la fatigue de la journée de travail ou en cas de manque de sommeil etc.. En revanche la CTC est heureusement plus rare en raison de son caractère sévère et du risque d’abus en antalgiques.

Cette pathologie est souvent couplée à la migraine mais contrairement à celle-ci elle quasi aussi fréquentes chez l’homme que chez la femme. L’analyse clinique par l’interrogatoire doit permettre de « faire le tri » dans les céphalées mixtes. Souvent moins intenses que les migraines, les céphalées de tension sont responsables d’un absentéisme supérieur avec une prise en charge médicale faible (20%) alors que la migraine entraîne plus de 50% de prise en charge.

Les patients porteurs d’une CTE consultent peu car l’intensité reste modérée et les antalgiques simple sont souvent efficaces , la fréquence moyenne de jours avec céphalées est de 6 jours par mois, non aggravée à l’effort, sans nausées le plus souvent. Parfois quelques signes migraineux, la migraine étant plus fréquente dans cette pathologie.

Les CTC sont invalidantes car quotidiennes, même caractéristiques et faisant souvent suite à une CTE, souvent associée à des troubles du sommeil. La tension musculaire permanente mais augmente avec la douleur et il existe aussi des CTC sans tension musculaire.

En dehors de techniques d’enregistrements encore marginales il n’existe pas d’examen pour évaluer les CT.

Les céphalées sont souvent secondaires au stress mais il ne s’agit pas d’une cause unique. Le mécanisme n’est pas bien expliqué par des facteurs périphériques, des hypothèses portent sur un moins bonne vascularisation lors d’efforts statiques prolongés. Il est probable que la stimulation centrale soit renforcée.

En traitement de crise, chaque patient a son choix, les résultats des anti-inflammatoires, du paracétamol et de l’aspirine ont le même résultat statistique. Seul le Laroxyl a une efficacité prouvée en traitement de fond.

BRÈVES DU 1 MARS 2013

Algie vasculaire de la face

Beaucoup plus rare que la migraine, l’AVF est une céphalée primaire assez caricaturale dans sa présentation. Sa rareté entraîne un retard au diagnostic assez fréquent, préjudiciable à la qualité de vie en raison de la sévérité de la douleur.

Maladie rare, il s’agit d’une pathologie essentiellement masculine survenant le plus souvent entre 20 et 40 ans et avant tout chez de grands fumeurs.

Il existe une composante génétique dans cette pathologie, un peu moins de 10% de forme à transmission directe (dite dominante). En dehors de ces formes génétiques, le risque des apparentés est nettement augmenté ce qui montre une expression génétique mal connue et dont les gènes sont encore inconnus.

Son mécanisme lui aussi n’est pas totalement élucidé mais sa clinique est caractéristique : il s’agit d’accès douloureux d’une hémiface, touchant œil, tempe, maxillaire supérieur. Elle est souvent atroce, dure de 15 minutes à deux heures, décrite comme un écrasement, un arrachement. L’installation et la disparition de la douleur sont rapides et sans fond douloureux entre les crises. Les crises s’accompagnent de troubles vaso moteurs (œil qui pleure et nez qui coule).

Il existe deux formes évolutives : une forme saisonnière ou le patient va présenter sur une période de quelques semaines de une à 8 crises par jour (moyenne deux à trois) à horaires souvent fixes. La seconde forme dite chronique, sans période d’accalmie avec quelques crises par semaine. En cours d’accès les crises sont le plus souvent du même côté mais avec possibilité de formes à bascule et le plus souvent cette maladie sera toujours du même côté.
En cours d’accès l’alcool peut déclancher une crise.

Pour expliquer ces douleurs qui ont un rythme dans la journée (circadien) mais aussi dans l’année (circannuelle), plusieurs mécanismes sont impliqués :
Le système trijémino vasculaire qui explique la caractère unilatéral de la douleur.
Le système nerveux autonome, notre thermostat qui règle chaleur, secrétions
L’hypothalamus : notre horloge interne, véritable générateur qui contrôle les effecteurs périphériques.

Le retentissement fonctionnel de la maladie est considérable, sur le plan personnel en raison de la souffrance, professionnel en raison d’un absentéisme mal compris et aussi familial avec un risque dépressif.

Pour le traitement des crises qui doit être rapide, la découverte du Sumatriptan injectable a été une révolution dans cette pathologie. L’efficacité apparaît en quelques minutes, quasi systématique. Il est conseillé de ne pas l’utiliser plus de deux fois par jour.
Le deuxième traitement de crise efficace relève de l’oxygène. Il s’agit d’un traitement pouvant être utilisé en première intention, sans effet indésirable et avec un pourcentage de succès important. En pratique dès le début de crise le patient respire de 8 à 9 litres d’oxygène au masque pendant 20 minutes (15 à 30 mn) .

L’oxygène médical est stocké dans une bouteille sous pression. Une petite bouteille peut servir pour les déplacements. Les bouteilles doivent être bien caler pour éviter les chutes et les chocs, l’endroit doit être aéré et la température tempérée. L’utilisation est simple avec un détendeur dont le débit est réglable.
Ne jamais fumer en présence d’oxygène

Il faut ouvrir la bouteille puis régler le débit en ouvrant lentement puis brancher le masque. Ne jamais forcé un robinet grippé, ne pas effectuer de manœuvre d’ouverture et fermeture répétées, ne pas utiliser de produits gras pour le nettoyage (risque de combustion). En fin d’utilisation débit sur zéro puis fermer la bouteille

Un traitement de fond va se justifier dans les formes chroniques ou saisonnière sévère et longue. Peu de traitement ont l’AMM en dehors du Méthysergide peu employé car contre indiquant le Sumatriptan. Les autres traitements utilisés par les neurologues sont hors AMM mais des études dans une maladie rare et qui ne sont pas des molécules nouvelles se heurtent à des problèmes techniques. Les deux plus classiques sont le Vérapamil et le Lithium en cours de salve et la cortisone en cures brèves.

Actuellement des techniques chirurgicales ou des blocs chirurgicaux sont à l’étude. 1% des patients chroniques deviennent réfractaires à tous les traitements pharmacologiques existants, différentes procédures invasives et parfois mutilantes ont été tentées dans les dernières décennies. Récemment, des méthodes de neurostimulation ont soulevé un nouvel espoir pour les formes chroniques résistantes aux médicaments La stimulation du nerf grand occipital a été évaluée en fournissant des résultats plus probants. Bien que les études disponibles soient limitées à un nombre relativement restreint de patients et d’ essais contrôlés par placebo , les données cliniques existantes suggèrent que la stimulation du nerf occipital doit être évaluée ainsi que l’utilité de la stimulation du nerf sus-orbitaire et de la stimulation du nerf vague dans la gestion des AVF.

La corticothérapie orale et l’infiltration de corticoïdes dans le nerf grand occipital (une étude sur l’efficacité de l’infiltration de corticoïdes à l’émergence du nerf d’Arnold est en cours sous la direction du Dr Valade )

BRÈVES DU 1 FÉVRIER 2013

Aura migraineuse : le plus souvent visuelle consistant en un scotome scintillant, c’est-à-dire une zone aveugle dans le champ visuel bordés d’une frange de phosphènes brillants dessinant une ligne hachurée. Ce scotome est extensif se développant progressivement vers la périphérie du champ visuel, envahissant le champ visuel en entier en 10 à 30 minutes.
Le scotome migraineux est du au passage sur le cortex visuel d’une onde d’excitation et dépression neuronale dénommée « dépression corticale envahissante » (DCE). Elle débute par une activation intense des neurones qui va libérer en grande quantité du potassium et de glutamate en dehors des cellules. Un flux inverse de sodium, de calcium et d’eau va entrer dans les neurones. Ce trouble se propage sur le cortex à la vitesse de 2 à 6 mm par minute.

Les substances inflammatoires libérées par le passage de la DCE va entraîner une vaso dilatation qui est la phase vasculaire de la migraine.

Migraine hémiplégique : il s’agit d’une maladie rare, qui comporte un déficit moteur au cours de l’aura.. Il s’agit d’une maladie génétique de transmission dominante. Il existe trois gènes connus responsables d’une hyper excitabilité cérébrale. Elle débute chez l’enfant ou le jeune, l’atteinte motrice n’est jamais isolé. Il existe souvent des troubles visuels, sensitifs, touchant le langage en plus des troubles moteurs. Très souvent les épisodes de migraines hémiplégiques sont associés à des épisodes de migraine avec aura.

Le diagnostic génétique est utile dans les formes débutant jeune. Le traitement est celui de la migraine avec aura, le traitement de fond utile souvent les anti épileptiques.

Traitement de l’aura : il n’existe pas de traitement aigu spécifique à l’aura qui puisse empêcher la propagation de la dépression corticale envahissante.

 

 

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