reconfortmigraine

Archives 2012

Archives 2012

BRÈVES DU 1 JANVIER 2012

Structures cervicales sensibles à la douleur

Les vertèbres sont insensibles mais les disques et les ligaments ainsi que les articulations inter apophysaires sont sensibles à la douleur. L‘axe nerveux lui-même et les méninges molles sont insensibles à la douleur. Seules sont sensibles certaines parties de la dure mère et surtout les racines postérieures et les ganglions rachidiens. Les muscles postérieurs insérés sur la base du crâne sont très sensibles. Dans cette région toutes les branches superficielles des artères vertébrales et des carotides externes sont très sensibles. En effet toutes les fibres sensitives du nerf trijumeau se projètent sur les artères et expliquent les douleurs touchant la tête.

Enfin toute la sensibilité de cette zone cervicale postérieure est véhiculée par les 3 premières racines cervicales : il n’existe pas de racine C1, la racine C2 véhicule la sensibilité d’un hémiscalp (elle est souvent appelée nerf d’Arnold).

Les douleurs par souffrance de cette région sont souvent intenses mais rarement graves, le « nerf d’Arnold » pouvant être irrité dans son trajet osseux (arthrose etc.) et donner des douleurs névralgiques ou dans son trajet musculaire responsable de douleurs plus chroniques.

Assez exceptionnellement une cause anatomique sera trouvée : malformation de charnières, pathologies rhumatologiques inflammatoires, maladie de Paget,

BRÈVES DU 1 DÉCEMBRE 2012

Migraines et pilule oestro progestatives

Désormais les notices d’utilisation des pilules oestro progestatives comportent une contre indication lors de migraines avec aura.

S’agit-il d’un risque sur la migraine ? d’un risque connu de la pilule mais augmenté par le fait d’être migraineux ? Quelles différences entre migraine avec et sans aura ?

Les notions suivantes sont admisses de tous :
La pilule contraceptive oestro progestative contient une hormone appelée « œstrogène ». qui augmente le risque d’avoir un accident vasculaire cérébral par rapport au risque normal. L’augmentation du risque est suffisamment faible en rapport avec ses avantages pour pouvoir être utilisée

Les migraineuses de moins de 40 ans ont aussi un risque légèrement accru d’avoir un accident vasculaire cérébral par rapport au risque normal et ce qu’elle soient ou non traitées par des Triptans..

La question essentielle est de savoir si le fait d’être migraineuse et en plus de prendre la pilule est une simple addition de ces risques ou s’ils se multiplient.

Quel rôle de la pilule sur la migraine sur ce plan la réponse est facile, l’apparition de céphalées importantes lors de la prise de la pilule doit entraîner son arrêt si les céphalées sont permanentes et la réévaluation de ses avantages en cas de crises. A noter que sur ce plan que les pilules soient fortement ou faiblement dosées ou progestatives pures modifient le climat hormonal de la migraineuse et peuvent aussi bien améliorer, aggraver, modifier la répartition des crises, que ne rien changer. Réponse au cas par cas.

L’apparition de salves d’aura visuels ou senstifs (parfois plusieurs auras par jour) doit faire cesser la pilule car dans ce cas il s’agit du risque vasculaire potentiel.

AVC du migraineux
Il s’agit d’une complication exceptionnelle de la MA : lors d’une crise chez un sujet atteint de MA avérée, les symptômes de l’aura ne sont pas réversibles ; la pratique d’un scanner ou d’un examen en imagerie par résonance magnétique (IRM) confirme l’existence d’un infarctus cérébral et les examens complémentaires étiologiques pratiqués ne trouvent pas d’autre cause à cet infarctus que la migraine. Une étude de la littérature montre que la plupart des cas rapportés comme étant des « infarctus migraineux » n’en sont pas. Il s’agit le plus souvent d’infarctus survenant chez des migraineux, d’infarctus ayant entraîné une symptomatologie d’allure migraineuse chez un sujet non migraineux ou d’auras migraineuses prolongées sans infarctus. De plus, l’absence d’étiologie retrouvée après l’infarctus ne signifie pas forcément que la migraine en est la cause, puisque premièrement, 50 % des infarctus du sujet jeune n’ont aucune cause identifiable et que, deuxièmement, la cause d’un infarctus n’est parfois détectée que des années après. Ainsi définis, les infarctus migraineux concernent souvent le territoire de l’artère cérébrale postérieure, un trouble visuel séquellaire.

Chez la femme, la vie hormonale joue un rôle indiscutable sur la maladie migraineuse. Cette hormonosensibilité est plus marquée dans la MSA que dans la MAA. Durant la grossesse, les crises s’améliorent ou disparaissent chez près de 70 % des migraineuses, mais elles peuvent aussi s’accentuer chez 5 à 10 %, ou rester identiques. À la ménopause, la migraine ne disparaît pas toujours et peut même transitoirement s’aggraver. La contraception orale peut modifier la maladie migraineuse, soit dans le sens d’une amélioration, soit dans le sens d’une aggravation. En cas de début des crises de migraine après l’instauration d’une contraception orale, l’arrêt de celle-ci ne permet pas toujours d’améliorer les crises qui continuent à évoluer.

Facteurs de risque : migraine
Les facteurs de risque traditionnels ont été envisagés plus haut et ils ne connaissent pas de différence majeure selon le sexe. Il n’en est pas de même de la migraine, affection trois fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme et qui est un facteur de risque des infarctus cérébraux chez la femme jeune. On note, chez les femmes jeunes, une augmentation du risque d’infarctus cérébral avec un risque relatif d’environ 3 .Le risque est plus élevé dans la migraine avec aura (risque relatif d’environ 6) et il est augmenté par le tabac (risque relatif de 10), les contraceptifs oraux (risque relatif de 14) et par l’association tabagisme+contraceptifs oraux (risque relatif d’environ 34). il n’y aurait pas d’association entre la migraine sans aura et le risque d’infarctus cérébral avec un risque relatif d’infarctus cérébral de 2,16 pour la migraine en général, 2,88 pour la migraine avec aura, 1,56 pour la migraine sans aura et 2,76 chez les femmes de moins de 45 ans .

En résumé, en dépit de biais toujours possibles, l’augmentation du risque ischémique cérébral observé chez la jeune migraineuse, souffrant notamment de migraine avec aura, est probablement réel . Le mécanisme de cette augmentation de risque reste obscur . Il existe une forte interaction avec les risques liés au tabac et à la contraception orale. L’augmentation de risque est vraisemblablement multifactorielle, les facteurs incriminés impliquant la coagulation, le coeur, ou une dysfonction de la paroi vasculaire sans qu’aucun puisse réellement expliquer pourquoi l’infarctus cérébral est plus fréquent chez la jeune femme migraineuse que non migraineuse

Malgré l’augmentation du risque relatif, le risque absolu d’infarctus cérébral chez la jeune femme migraineuse reste extrêmement faible (18 pour 100 000 par an), ce qui ne justifie pas la contre-indication, prônée par certains, des oestroprogestatifs chez la jeune migraineuse, du moins en l’absence de migraine avec aura ou d’autre facteur de risque vasculaire. En revanche, l’arrêt du tabac et le choix d’une pilule faiblement dosée en oestrogènes sont vivement recommandés. En cas de migraine avec aura ou d’autres facteurs de risque vasculaires, un progestatif pur est recommandé, bien qu’il n’y ait pas de donnée prouvant l’innocuité des progestatifs en matière de risque thrombotique
Pilule et AVC.

En l’absence d’étude randomisée, l’analyse de relation entre contraceptifs oraux et AVC est parsemée de difficultés méthodologiques. la plupart des études suggèrent une augmentation du risque vasculaire cérébral chez la femme jeune sous contraceptifs oraux. Les principales caractéristiques de cette augmentation de risque peuvent se résumer de la façon suivante : les fortes doses d’oestrogènes (≥50 μg) augmentent tous les types d’accident vasculaire par un facteur d’environ 4 et les progestatifs purs ont ne semblent pas augmenter le risque d’infarctus cérébral .  le risque de thrombose veineuse cérébrale, comme celui de thrombose veineuse des membres inférieurs, est significativement augmenté avec un risque relatif d’environ 3 par les contraceptifs .

En pratique, bien que le risque absolu d’infarctus cérébral et de thrombose veineuse cérébrale lié aux contraceptifs oraux oestroprogestatifs soit très faible, la plus grande vigilance s’impose quant aux autres facteurs associés, en particulier le tabagisme, si fréquent chez la femme jeune. La survenue d’un AVC sous contraceptifs oraux, qu’il y ait ou non une autre cause, oblige à l’arrêt de la contraception oestroprogestative et à son éventuel remplacement par une autre méthode : le stérilet est en général contre-indiqué par la prise d’un antithrombotique en prévention secondaire mais le recours aux progestatifs purs peut être autorisé en dépit des données très fragmentaires qui existent sur leur éventuel risque thrombotique. Enfin, il est justifié de rechercher une thrombophilie congénitale chez les femmes jeunes ayant, sous contraceptifs oraux, un infarctus cérébral de cause indéterminée.

En résumé le risque d’accident vasculaire est très faible chez la femme jeune. La migraine et la pilule augmentent le risque mais très modestement. En revanche l’association pilule tabac migraine multiplie par un facteur 34 ce qui est important. La notion de contre indication absolue entre pilule et migraine avec aura repose sur un principe de précaution plutôt que sur des arguments solides. Un progestatif pur est recommandé en cas de migraine avec aura mais son innocuité n’est pas prouvée. Ce type de traitement n’est pas causal d’une maladie migraineuse mais éventuellement de crises chez une migraineuse.

L’Algie vasculaire de la face est bien connu comme l’un des maux de tête neurovasculaire primaire la plus douloureuse. Depuis 1% des patients chroniques des maux de tête cluster deviennent réfractaires à tous les traitements existants pharmacologiques, différentes procédures invasives et parfois mutilant ont été tentés dans les dernières décennies. Récemment, des méthodes de neurostimulation ont soulevé un nouvel espoir pour les chroniques résistantes aux médicaments des patients céphalée de Horton. L’objectif principal de ce chapitre est sur ??la stimulation du nerf grand occipital, qui a été le meilleur évalué technique périphérique stimulation nerveuse dans pharmacorésistante algie vasculaire de la chronique, en fournissant les résultats les plus probants à ce jour. Autres périphériques des approches de stimulation nerveuse utilisés pour cette indication sont également examinées en détail. Bien que les études disponibles sont limitées à un nombre relativement restreint de patients et essais contrôlés par placebo sont dépourvus, les données cliniques existantes suggèrent que la stimulation du nerf occipital doit néanmoins être recommandée pour les patients chroniques intraitables maux de tête cluster avant plus invasive stimulation cérébrale profonde. D’autres études sont nécessaires pour évaluer l’utilité de la stimulation du nerf sus-orbitaire et de stimulation du nerf vague dans la gestion des céphalées en grappe.

La corticothérapie orale et l’infiltration de corticoïdes dans le nerf grand occipital (une étude sur l’efficacité de l’infiltration de corticoïdes (Cortivazol) à l’émergence du nerf d’Arnold est en cours sous la direction du dr Valade au « Centre Urgences Céphalées »)

BRÈVES DU 1 NOVEMBRE 2012

Céphalées pendant la grossesse et après l’accouchement

Les maux de tête sont fréquents chez les femmes jeunes et sont donc assez souvent rencontrés durant la grossesse et après l’accouchement. Il s’agit le plus souvent de céphalées primaires c’est-à-dire sans lésions causales et qui peuvent être soit des migraines soit des céphalées de tension. Malgré tout il est important de pouvoir éliminer toute céphalée secondaire durant cette période. En cas de doute des examens complémentaires comme l’IRM pourront être pratiqués même pendant la grossesse. Il est en effet possible d’effectuer une imagerie cérébrale quel que soit le terme de la grossesse lorsque la clinique le justifie. En cas de scanner il faut bien entendu protéger l’abdomen avec un tablier de plomb. Les produits de contraste peuvent être utilisés mais augmentent le risque d’hypothyroïdie chez le petit enfant. C’est pourquoi il sera toujours préférable d’utiliser l’I.R.M. qui est possible quel que soit le stade de la grossesse et l’utilisation du produit de contraste est tout à fait possible.

Il est important lorsqu’une femme enceinte pose un problème de céphalées est de savoir si il s’agit pour elle d’une pathologie nouvelle ou aussi elle connaissait déjà cette symptomatologie. Dans ce cas il s’agira le plus souvent d’une céphalée primaire de type migraine ou céphalées de tension. En revanche si la patiente ne reconnaît pas sa crise comme habituelle il faudra interroger la patiente afin de savoir si cette céphalée est compatible avec une migraine c’est-à-dire une céphalée primaire. En revanche toute anomalie à l’examen clinique doit faire rechercher une céphalée secondaire : infection, hypertension, lésion neurologique.

Le premier diagnostique à éliminer en cas de céphalées brutales dites en coup de tonnerre sera une hémorragie méningée. Le diagnostic est le plus souvent posé par un scanner réalisé sans injection associé s’il est négatif à une ponction lombaire. Les autres causes d’hémorragie cérébrale sont les anévrismes intracrâniens qui peuvent survenir durant la grossesse alors qu’ils sont rares pendant l’accouchement.

L’éclampsie reste une cause rare mais grave et doit être prévenu par des signes de pré éclampsie à savoir une hypertension artérielle, l’existence d’une protéinurie. Si ce tableau évolue vers l’éclampsie pourront survenir des crises d’épilepsie voir un coma. Le tableau est celui d’une encéphalopathie hypertensive.
Il peut exister des phlébites cérébrales c’est-à-dire des thromboses veineuses cérébrales survenant plus facilement juste après l’accouchement et s’exprimant le plus souvent par des maux de tête qui peuvent être en coup de tonnerre ou simuler une migraine. Le meilleur examen en cas de doute reste l’I.R.M. cérébral qui peut montrer des obstructions des sinus veineux.

Une maladie rare survenant dans le post-partum et qui correspond à une vasoconstriction des artères cérébrales réversibles est l’angiopathie réversible. Elle donne des céphalées très importantes pouvant être accompagnées de crises d’épilepsie et parfois de déficit neurologique. Elles surviennent le plus souvent après l’accouchement. Certains médicaments peuvent favoriser ce syndrome de vaso constriction comme les dérivés de l’ergot de seigle ou certains produits utilisés dans la dépression.

Très rarement l’évolution peut être catastrophique avec des accidents vasculaires cérébraux mais très souvent il existe une normalisation des artères en un à trois mois. Cette angioplastie du post-partum peut parfois être associée à des dissections des artères cervicales.
Un syndrome rare est l’apoplexie pituitaire. Il s’agit d’une nécrose hypophysaire qui donne des céphalées brutales intenses avec troubles visuels et peut-être responsables d’une hémorragie méningée.

Les céphalées par hypertension intracrânienne sont en général progressives et s’accompagnent d’anomalies au fond d’oeil. Le bilan neurologique et radiographique recherchera toute cause de lésion intracérébrale responsable de cette hypertension intracrânienne.

Lors d’une anesthésie péridurale. il peut exister une brèche de la Meuse linge responsable d’une suite persistance du liquide céphalo-rachidien et donc d’une hypotension intracrânienne qui va entraîner des céphalées très importante ce majorant à la station debout. Un le fait de se coucher tête basse soulage très rapidement la passion sous traitement repose avant tout sur un « Blood patch » qui est l’injection de son du patient en regard de cette brèche de l’amène je
les patientes migraineuses présentent souvent une amélioration de leur migraine pendant la grossesse mais axée assez exceptionnellement la migraine peut s’aggraver persister.

Bien évidemment beaucoup de traitement sont contre-indiqués pendant la grossesse mais d’autres peuvent éventuellement être poursuivis comme le Laroxyl le propranolol ou le métoprolol. On utilise ce traitement que si la fréquence des crises est relativement importante. Le plus souvent les traitements sont cessés un peu avant l’accouchement pour éviter des effets sur le foetus. Des céphalées de tension peuvent exister au cours de la grossesse voir s’aggraver le traitement reposent avant tout sur la relaxation le repos éventuellement le Laroxyl.

L’Agie vasculaire de la face est une maladie rare chez la femme et le plus souvent si elle existe, elle va s’améliorer avec la grossesse au moins trois fois sur quatre. Pour les crises elles devront faire appel au traitement par oxygène car les injections Sumatriptan doivent être limitées au maximum bien non totalement contre-indiqués.

En conclusion les céphalées au cours de la grossesse relèvent du même bilan et de la même analyse que les céphalées hors grossesse mais leur prise en charge doit être adaptée à cet état particulier de la femme.

BRÈVES DU 1 OCTOBRE 2012

La migraine cataméniale (celle qui survient pendant les règles est la migraine la plus fréquente cette migraine est secondaire à la chute du taux d’oestrogènes qui sera responsable des règles mais aussi de la migraine. Elle peut être très invalidante vallée sociale car parfois prolongé de plusieurs jours est responsable d’arrêt d’activité important le traitement de crise reste similaire à celui de la migraine habituelle faisant appel aux Triptans et aux anti inflammatoires. La migraine cataméniale étant prévisible, elle peut bénéficier d’un traitement préventif au même titre que la migraine d’efforts la migraine sexuelle ou la migraine à déclencher par l’alcool !

Si la date de la crise et prévisible avec certitude, l’emploi d’anti-inflammatoires préventifs la prise d’un traitement hormonal par oestrogènes percutanés sourates une solution très souvent efficace.

Céphalées en coup de tonnerre: la céphalée en coup de tonnerre est une céphalée violente d’emblée maximale. Ce type de céphalée doit impérativement bénéficier d’un bilan neurologique complet avec Doppler des TSA, I.R.M., ARM c’est-à-dire une étude des artères en I.R.M. et éventuellement une ponction lombaire. En effet retrouver une étiologie dans les céphalées en coup de tonnerre est particulièrement fréquente. Une hémorragie méningée est une cause fréquente de céphalées en coup de tonnerre puisqu’elle est retrouvée dans 10 à 25 % de ce type de céphalées.

D’autres maladies neurologiques peuvent être retrouvés comme des dissections artérielles, une thrombose veineuse cérébrale ou une angiopathie réversible.
Il faut savoir que lors des hémorragies méningées cellulaires, l’interrogatoire retrouve a posteriori une fois sur quatre des signes précurseurs de type céphalées en coup de tonnerre qui ont été négligés. Ce type de céphalée est dénommé une céphalée sentinelles. Dans une hypotension chronique du LCR telle qu’elles peuvent survenir après une ponction lombaire ou un incident de péridurale, La céphalée en coup de tonnerre est un symptôme relativement fréquent.

BRÈVES DU 1 SEPTEMBRE 2012

Le syndrome d’Alice au pays des merveilles : classiquement décrit dans l’épilepsie et la migraine avec aura de l’enfant. Il s’agit d’une illusion de transformation corporelle, pouvant être un allongement du tronc ou des membres ou un phénomène de micro ou macropsie.

Céphalée hypnique : il s’agit d’une céphalée primaire se traduisant par des céphalées nocturnes survenant dans le sommeil, brèves non pulsatiles, sans nausées, soulagées le plus souvent par l’activité et au moins 15 jours par mois, après l’âge de 50 ans. En réalité tous les critères ne sont pas toujours présents. La cause de ces céphalées n’est pas connues. L’Oxétorone (Nocertone) serait efficace.

Migraine et hormone : la migraine est une affection très fréquente. Avant la puberté il existe autant de garçons que de filles et après la ménopause autant d’hommes que de femmes. Mais dans la période d’activité sexuelle la migraine est deux à trois fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme. Les perturbations hormonales en cours de cycle et au cours de l’activité hormonale seront des facteurs qui modifient et ont un impact important sur la migraine. Le risque vasculaire chez la femme est discrètement augmenté avant 40 ans et similaire après 40 ans.

Il existe un lien indiscutable entre les hormones sexuelles et migraine mis en évidence lors des variations cycliques et des périodes de règles. Il est probable que la chute du taux d’oestrogène dans la période précédant les règles soit un grand facteur déclencheur. Certaines femmes n’ont des crises qu’en période de règles il s’agit de la migraine cataméniale. La grossesse à un effet bénéfique sur la migraine dans 90 % des cas, de façon exceptionnelle certaines femmes n’ont de crise qu’en cas de grossesses et dans ce cas il s’agit souvent de migraines accompagnées. La ménopause est souvent une période qui va précéder une diminution ou une suppression des crises de migraine. En période d’activité sexuelle la prise de la pilule peut fort bien aggraver, améliorer ou ne pas modifier une migraine. La contre indication à la prise de la pilule est l’existence de céphalées sévères fréquentes, le risque vasculaire ne paraît pas augmenté de façon importante par la prise de la pilule. Seule l’association migraine tabac pilule est associée à un risque vasculaire important

BRÈVES DU 1 AOÛT 2012

Hémicrania continua

Diagnostic
A- céphalée évoluant depuis plus de trois mois, répondants aux critères B-D
B- la céphalée présente toutes les caractéristiques suivantes
1.localisation unilatérale non alternante
2.fréquence quotidienne, continue, sans rémission
3. intensité modérée associée à des paroxysmes d’intensité sévère
C- au moins un des signes suivants lors des accès
1.injection conjonctivale et/ou larmoiement
2. congestion nasale et/ou rhinorrhée
3. intensité légère à modérée
4. ptosis et/ou myosis
D- une réponse thérapeutique à l’indométacine est obtenue
E- la céphalée ne peut être attribuée à une autre cause.

Cette céphalée est modérée à légère de siège temporo orbito frontale ou occipitale, ne change pas de localisation, pulsatile ou non, le plus souvent chronique après une période épisodique. Sur un fond douloureux il existe des paroxysmes de 30 minutes à plusieures heures par jour. Lors des renforcements douloureux il existe souvent des troubles vasomoteurs (œil qui pleure, nez qui coule, pupille plus petite)

Cette maladie ne doit pas être confondue avec une algie vasculaire de la face, éventuellement avec l’hémicrânie paroxystique. En théorie facile sur le papier, le diagnostic différentiel n’est pas toujours faciale. Il est souvent prudent de bilanter le patient pour éliminer dissection artérielle, anévrisme, accident vasculaire.

Le traitement spécifique reste l’indométacine

BRÈVES DU 1 JUILLET 2012

Migraine chronique

Le terme est officiel depuis 2004, les critères exacts sont :
Céphalée présente au moins 15 jours par mois depuis au moins 3 mois
Survenant chez un patient ayant eu 5 crises répondant aux critères diagnostiques de la migraine sans aura.

Ayant au moins 8 jours par mois depuis 3 mois une céphalée migraineuse répondant aux traitements de crise spécifiques.
Sans abus médicamenteux associé et sans cause autre de céphalée secondaire.

Actuellement seul l’Epitomax et la toxine botulique ont montré une efficacité mais celle-ci est très modeste. La définition est très précise mais probablement pas admise par tous et avec la complication et l’intrication à l’abus médicamenteux quasi systématique.

Lamotrigine : utilisée comme anti épileptique, régulateur de l’humeur et traitement de la migraine avec aura, ce médicament est responsable de céphalée dans 10% des cas mais aussi possible méningite aseptique (40 cas décrits) : céphalées, fièvre, douleurs cervicales, vomissements, signes cutanés. PL avec en moyenne 100 élements mais sans microbe.

Migraine chronique : le peu d’efficacité des traitements a entraîné des essais en particulier l’association Topiramate et Propranolol. L’association n’est pas plus efficace que le Topiramate seul.

Algie vasculaire de la face et traumatisme crânien : le traumatisme crânien est un simple facteur de risque au développement futur d’une AVF mais le terrain de l’AVF (café, alcool, tabac) est aussi celui des conduites à risque.

BRÈVES DU 15 JUIN 2012

Lettre de l’afssaps concernant la prescription de Rivotril

Monsieur,

Je vous remercie de votre courrier par lequel vous avez tenu à m’informer sur les difficultés de terrain et en pratique clinique des restrictions de prescription initiale du Rivotril.

C’est avec le meilleur soin que j’en ai pris connaissance.

Rivotril a une action pharmacodynamique qualitativement semblable à tous les composés de la classe des benzodiazépines : myorelaxante, anxiolytique, sédative, hypnotique, anticonvulsivante, cependant il est uniquement indiqué dans le traitement de l’épilepsie chez l’adulte et l’enfant, soit en monothérapie temporaire soit en association à un autre traitement antiépileptique :
° Traitement des épilepsies généralisées : crises cloniques, toniques, tonico-cloniques, absences, crises myocloniques, atoniques, spasmes infantiles et syndrome de lennox-Gastaut
° Traitement des épilepsies partielles : crises partielles avec ou sans généralisation secondaire.

Les benzodiazépines n’ont pas d’activité antalgiques et cette spécialité n’a pas démontré d’efficacité dans le traitement de la douleur, quel que soit le type de douleur.

Depuis 2006, Rivotril fait l’objet d’une surveillance renforcée par l’Afssaps et notamment par son réseau d’addictovigilance (CEIP). Cette surveillance a mis en évidence, pour les formes orales, une prescription très élevée et persistante en dehors des indications de l’AMM et en particulier dans la douleur ainsi qu’un usage détourné croissant chez les toxicomanes ainsi que l’émergence d’un trafic reposant notamment sur la falsification d’ordonnances

Les mesures prises par l’Afssaps, y compris la prescription sur ordonnance sécurisée, ont donc pour but de faciliter le bon usage du Rivotril dans le cadre de ses indications.

La prescription initiale annuelle par les neurologues et les pédiatres prendra effet le 15 mars 2012.

SJSR
Une étude montrent une association plus fréquente entre maladie migraineuse et syndrome des jambes sans repos . Sur une population de 136 patients migraineux le SJSR est retrouvé chez 32,4 % des patients ce qui est significativement plus élevé que dans la population standard. De plus un lien significatif est également retrouvé entre cette association et la sévérité de la maladie migraineuse.
Le rizatriptan  chez l’enfant de 12 à 17 ans et de 6 à 17 ans ne semble pas poser de problème en terme de tolérance et parait efficace. En revanche des études complémentaires restent toujours nécessaires pour la sécurité d’utilisation des triptans chez les patients de plus de 65 ans surtout si des facteurs de risque vasculaire existent.

Les colites de l’enfant sont reconnues comme une pathologie neurologique avec l’association plus fréquente de cette pathologie chez les enfants de mère migraineuse. Leur risque de survenue est plus élevé s’il existe une exposition nicotinique intra utérine associée à un faible poids de naissance, évoquant l’implication du SNC dans cette pathologie .

BRÈVES DU 15 MAI 2012

Vertiges et migraines : chez l’enfant le vertige positionnel peut être un équivalent migraineux. Cher l’adulte le vertige peut dans la migraine basilaire être un des symptômes de l’aura.

Mais le vertige et la migraine sont deux pathologies fréquentes, ce qui implique que l’association de ces deux pathologies est loin d’être exceptionnelle et alors possiblement sans rapport. Des études de patients consultants pour vertige a montré que le pourcentage de migraineux était plus élevé que dans une population standard.

Le vertige paroxystique de l’enfant est spectaculaire et survient le plus souvent avant quatre ans et disparaissant ensuite. Les crises sont violentes, quelques minutes, l’enfant pleure, s’accroche et vomit. Il ne sait pas toujours définir le caractère rotatoire.

Le mécanisme commun des troubles migraineux et des vertiges n’est pas connu, mais les quelques formes de migraines génétiques ( migraines hémiplégiques familiales) peuvent être associées à des auras de type basilaire, des troubles cérébelleux (coordination) et un nystagmus (battement anormal de l’œil). Les troubles du cervelet qui évoluent par crise de 15 minutes à plusieurs heures s’accompagnent souvent de vertiges.

Le gène CACN1A est muté dans 50% des cas de migraines hémiplégiques et dans toutes celles avec atteinte du cervelet.

Dénominateur commun des crises de migraine : il existe un seuil de déclanchement des crises qui varie selon des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux. Le dénominateur commun des crises de migraine pourrait être une hyperexcitabilité corticale due à diverses anomalies du transport des ions avec augmentation de la sensibilité à la dépression corticale envahissante.

Angiopathie cérébrale aiguë réversible
Une céphalée en coup de tonnerre est une céphalée sévère à début brutal. L’angiopathie cérébrale aigue réversible est un syndrome caractérisé par l’association d’une céphalée aiguë, éventuellement accompagnée d’autres signes neurologiques (déficits focaux, épilepsie) et d ‘une vasoconstriction spontanément réversible des artères cérébrales. La céphalée peut se révéler de manière explosive évoquant une hémorragie méningée et trait caractéristique, se répète par salves. Il peut s’agir d’une céphalée sexuelle. Le scanner et le LCR sont habituellement normaux. L’angiographie est l’examen clé montrant de multiples rétrécissements segmentaires sur les artères de gros et de moyen calibre dans les territoires carotidiens et vertébro-basilaire. Ces aspects radiologiques ne sont pas spécifiques. Ces rétrécissements peuvent être visibles à l’angio-IRM mais celle-ci peut-être normale d’où la nécessité de recourir parfois à l’artériographie conventionnelle. L’évolution est en règle favorable avec disparition de la céphalée et des autres signes neurologiques et des rétrécissements artériels en en 2 semaines à 4 mois. Le traitement proposé repose sur la Nimodipine.

BRÈVES DU 1 MAI 2012

Céphalées en coup de tonnerre et hypotension du LCR
Les céphalées usuelles de l’hypotension du LCR sont avant tout posturales (apparaissent en orthostatisme et disparaissent couchées) mais dans le bilan des céphalées en coup de tonnerre qui doit être systématique, il faut penser à l’hypotension chronique du LCR .

Accident vasculaire et migraine
Le risque d’accident vasculaire de la région postérieure du cerveau (région occipitale) est plus important chez les migraineux, surtout ceux de migraines avec aura.

Prosopagnosie : il s’agit de la non reconnaissance de visages connus. Ce trouble a été décrit lors de migraine avec aura neurologique pendant la période d’aura.

Les neurologues sont souvent migraineux. Le pourcentage de migraineux chez les neurologues est beaucoup plus élevé que celui de la population générale.

Attaques tardives de migraines : elles sont assez fréquentes chez le sujet âgé et souvent confondues à tort avec des troubles vasculaires. Les signes peuvent se limiter aux signes des auras, non suivis de céphalées. Les antiépileptiques semblent particulièrement efficaces.

BRÈVES DU 1 AVRIL 2012

Topiramate (Epitomax) efficace dans la migraine entre 10 et 200 mg a une efficacité dès le premier mois, alors que pour les autres traitements de fond il faut des essais de deux à trois mois.

Lévétiratécam (Keppra) produit utilisé dans l’Epilepsie a été essayé dans la migraine transformée avec un passage moyen de 16 jours par mois à 11 jours par mois.

Triptans : il a été démontré qu’il n’existe pas d’efficacité croisée entre les triptans. Il faut tous les essayer en cas d’échec.

SUNCT douleur classiquement primaire peut exceptionnellement être en rapport avec une lésion orbitaire.

Brèves du 01 avril 2012

Traitements non médicamenteux de l’AVF
L’Algie vasculaire de la face est bien connue comme l’une des céphalées neuro-vasculaires primaires la plus douloureuse. 1% des patients porteurs de cette pathologie deviennent réfractaires à tous les traitements existants, différentes procédures invasives et parfois mutilantes ont été tentés dans les dernières décennies. Récemment, des méthodes de neurostimulation ont soulevé un nouvel espoir pour les AVF chroniques résistantes aux médicaments. C’est ??la stimulation du nerf grand occipital, qui a été la mieux évaluée. Cette technique périphérique de stimulation nerveuse a fourni les résultats les plus probants D’autres approches de stimulation nerveuse ont été utilisées dans cette indication . Bien que les études disponibles soient limitées à un nombre relativement restreint de patients, les données cliniques existantes suggèrent que la stimulation du nerf occipital peut être recommandée pour les patients chroniques D’autres études sont nécessaires pour évaluer l’utilité de la stimulation du nerf sus-orbitaire et la stimulation du nerf vague dans la gestion des AVF.

La corticothérapie orale et l’infiltration de corticoïdes dans le nerf grand occipital (une étude sur l’efficacité de l’infiltration de corticoïdes (Cortivazol) à l’émergence du nerf d’Arnold est en cours sous la direction du Dr Valade au « Centre Urgences Céphalées »)

BRÈVES DU 1 MARS 2012

Migraine et dépression : depuis longtemps les traits de personnalité du migraineux (obsessionnel, plus intelligent, de milieu social plus élevé etc) ont été abandonnés sauf le terrain anxieux plus fréquent sans pouvoir dire s’il s’agit d’une cause ou d’une conséquence. Les traits de personnalité antérieurs décrits étaient liés à des biais d’étude de population.
Désormais il faut aussi tenir compte de l’état dépressif qui est plus fréquent dans la population migraineuse. Ce trouble est d’autant plus retrouvé qu’il s’agit de migraine chronique, de C.C.Q. et d’abus médicamenteux.

Stimulation et infiltration du nerf grand occipital : ce type de technique est en évaluation dans l’algie vasculaire de la face et a été essayé dans l’hémicrânia a continua avec une efficacité importante.

BRÈVES DU 15 FEVRIER 2012

Céphalées hypniques, elles surviennent classiquement après 50 ans, ne semblent pas liées à une phase particulière du sommeil et semblent différente de la migraine. Le rapport entre les céphalées et le sommeil est important car il s’agit d’une maladie chronobiologiques mettant en cause les structures profondes du cerveau (hypothalamus et tronc cérébral). Les traitements sont spécifiques : le Lithium (attention aux risques) la Nocertone, la caféine et les antinflammatoires.

Résumé : Notre pendule interne (les structures profondes du cerveau) est certainement la zone déclenchante des crises de migraine et des céphalées hypniques.

Céphalées par hypotension du LCR : soit spontanées soit secondaires à un traumatisme, une péridurale ou une ponction lombaire (voir site), le Blood patch confirme sont efficacité immédiate chez 77% des patients, seuls 14% ont besoin d’un deuxième. Traitées tôt cette technique protège des complications tardives de type hématome sous dural. Le diagnostic est facile lorsque la chronologie : PL ou péridurale précède immédiatement un trouble clinique spectaculaire. En revanche il est très difficile et très tardif, lorsque la clinique est moins spectaculaire.

Résumé : céphalée soulagée par la position couchée et progressive à l’orthostatisme, son diagnostic peut être difficile.

BRÈVES DU 1 JANVIER 2012

Céphalées en coup de tonnerre
Il s’agit d’une céphalée d’emblée maximale qui relève d’un bilan neurologique complet et rapide. Elle est définie comme une céphalée brutale qui atteint son maximum d’intensité dans les dix secondes.

Les caractéristiques de la douleur ne permettent pas de trancher entre céphalée primaire ou secondaire et n’ont rien de caractéristiques. Certaines conditions d’apparition vont orienter immédiatement comme un traumatisme crânien, la prise de Cocaïne ou une ponction lombaire. D’autres vont orienter à tort comme les céphalées sexuelles et les céphalées d’effort qui peuvent faire craindre une hémorragie. Les antécédents en particulier vasculaires artériels et veineux doivent être recherchés de même que les traitements (vasoconstricteurs en particulier). Tout signe neurologique moteur, sensitif, épileptique confirme qu’il existe une atteinte organique cérébrale.

Cette céphalée   peut évoquer une hémorragie, une dissection artérielle, une phlébite cérébrale, une hypotension du LCR,  une encéphalopathie hypertensive ou dite réversible,
Cliniquement il n’est toujours pas possible de différencier certaines céphalées par hémorragie et celles liées à des causes bénignes. D’où nécessité d’un bilan, sachant que le scanner peut être normal dans presque un quart des hémorragies, celle ci va n’être prouvée que par une ponction lombaire. Parfois seule une artériographie peut permettre le diagnostic d’un anévrisme.

Il est toujours difficile de savoir jusqu’ou doit aller le bilan. En cas d’hémorragie assez souvent  le tableau aura été précédé d’une céphalée sentinelle du même type.
En dehors des causes toxiques, la cause la plus fréquente reste les hémorragies puis les dissections artérielles, le syndrome de vaso constriction réversible, les thromboses veineuses, les embolies cérébrales. Des causes non vasculaires sont possibles comme les hypertensions intra crâniennes en cas de tumeurs ou hydrocéphalie mais aussi les hypotension intra crânienne spontannées ou secondaires à une PL ou un traumatisme.

 

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