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Archives 2011

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BRÈVES DU 1 NOVEMBRE 2011

Physiopathologie de l’algie vasculaire de la face
La physiopathologie de ces céphalées est encore partiellement inconnue, même si des progrès existent. Trois structures sont impliquées : en périphérie, le système trigéminovasculaire, ainsi que les afférences céphaliques du système nerveux autonome, et au niveau central, l’hypothalamus. Le système trigéminovasculaire et les afférences céphaliques du système nerveux autonome constituent un système effecteur, dont la mise en jeu se traduirait par une activation trigéminoparasympathique reposant sur des réflexes intégrés au niveau du tronc cérébral. En plus simple, il s’agit d’un système mixte associant les artères et les fibres nerveuses sensitives dont le contact se situe sur les artères. La gestion de se système dépend d’une zone profonde du cerveau, l’hypothalamus.

Le caractère cyclique des périodes de crise et la survenue de crises à horaires plus ou moins fixes, de même que l’existence quasi systématique d’une crise nocturne suggèrent l’implication d’un rythme circadien, via la mélatonine, sous le contrôle de l’hypothalamus
Le retentissement émotionnel de la migraine est important à évaluer mais les migraineux ont peur que leur maladie soit jugée comme psychologique. L’écoute du patient et les explications qui vont lui être données permettront au patient de dissocier d’une part le terrain migraineux, maladie strictement neurologique et d’autre part l’expression de celle-ci ou intervient les facteurs révélateurs de crise qui peuvent être aussi bien organiques que psychologiques. Il peut exister une association de plusieurs pathologies : migraine, anxiété, dépression qui peuvent une conséquence de la migraine. Ce retentissement doit être appréhendé car ses conséquences sont importantes. En effet, la dépression participe grandement à l’altération de la qualité de vie du migraineux et l’anxiété est un facteur favorisant les prises médicamenteuses anticipatoires et donc l’abus médicamenteux . Ces deux critères peuvent justifier d’un traitement propre indépendamment du traitement antimigraineux.

La consommation médicamenteuse de traitement de crise est un critère majeur lors de l’analyse d’une maladie migraineuse. En plus de l’altération de la qualité de vie, la grande complication de la migraine est le développement d’une céphalée chronique quotidienne favorisée par l’abus médicamenteux. La consommation médicamenteuse est évaluée par l’agenda des crises tenu prospectivement afin d’éviter la sous-estimation ou, au contraire, la surestimation de cette consommation. Importance pour le patient de savoir différentier les différentes céphalées : migraine, céphalées de tension. Cette évaluation est d’autant plus importante que le migraineux présente les facteurs de risque d’abus médicamenteux que constituent : l’existence de céphalées intercalaires, l’association anxiété favorisant des prises médicamenteuses anticipatoires . Il est important de rappeler au migraineux le seuil de consommation définissant le préabus, à savoir une utilisation du traitement de crise 6 à 8 jours par mois, sachant qu’une telle utilisation est retenue comme seuil si elle est régulière.

Abus en Triptans l’abus médicamenteux est une des principales complications de la migraine exposant le migraineux qui en souffre au développement d’une céphalée chronique quotidienne C’est un comportement qui peut survenir quel que soit le médicament utilisé pour traiter les crises. Les médicaments à risque majeur sont les opioïdes et la caféine. Les triptans, comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont considérés comme étant moins à risque d’abus médicamenteux. Le risque existe néanmoins dès que le patient utilise le traitement de crise plus de 8 jours dans le mois de façon régulière.

BRÈVES DU 15 OCTOBRE 2011

Traitements alternatifs de l’algie vasculaire de la face

Malgré les traitements usuels de l’AVF il persiste des patients qui échappent au traitement. Certains traitements alternatifs peuvent être proposés.

Un traitement neurochirurgical peut être discuté dans les formes rares, mais gravissimes d’AVF chroniques et pharmacorésistantes (1 % des AVF chroniques). Ces techniques plus ou moins invasives nécessitent une évaluation et une prise en charge multidisciplinaire. Les critères de pharmacorésistance sont définis par une maladie chronique évoluant depuis 3 ans (pas les formes saisonnières), plus de deux crises par jour, une résistance au vérapamil et au lithium.
Certaines techniques ont été abandonnées : injection de glycérol dans le ganglion de Gasser, thermocoagulation du ganglion de Gasser, lésions du nerf intermédiaire de Wrisberg ou du grand nerf pétreux superficiel, lésion sélective du nerf trijumeau par radiochirurgie.

Les techniques actuelles ne sont pas destructrices
Stimulation hypothalamique : la physiopathologie de l’AVF montrant une activation de la substance grise de l’hypothalamus implantation en conditions stéréotaxiques d’une électrode hypothalamique. Les résultats sont incertains et risques de morbidité et de mortalité
Stimulation du grand nerf occipital : les grands avantages sont la facilité du geste technique et le pourcentage faible de complications mais résultats encore plus incertains
Nerf sphénopalatin : Les blocs du sphénopalatin constituent une technique peu invasive, mais dont les modalités (nature du produit, technique, répétition des gestes) demandent une évaluation sur du long terme.

 

BRÈVES DU 01 OCTOBRE 2011

Crise partielle occipitale. Les points communs entre migraine et épilepsie sont nombreux et la distinction pas toujours évidente : il s’agit de troubles neurologiques caractérisées par la survenue d’accès transitoire, de durées variables, de troubles visuels élaborés souvent suivies de céphalées et de signes digestifs (nausées, vomissements) Ainsi, des hallucinations visuelles élémentaires peuvent être rencontrées au cours de la migraine (aura visuelle) et lors de crises occipitales épileptiques. Et lors de l’épilepsie occipitales la crise est souvent suivie d’une céphalée D’ou risque de confusion diagnostique avec la migraine . L’existence de phénomènes colorés oriente vers l’épilepsie.

Auras isolées tardives ou attaques tardives de migraines. Elles se rencontrent après 50 ans avec le plus souvent un trouble visuel positif unilatéral suivi ou non de trouble sensitif ou de la parole. La crainte d’un accident vasculaire justifie le bilan neurologique. Fréquemment ces auras ne sont pas suivis de céphalées.

BRÈVES DU 15 SEPTEMBRE 2011

Système encéphalo trijéminé : au niveau cérébral le système de la douleur est spécifique et intimement lié aux structures vasculaires. Les fibres sensitives du nerf trijumeau se projettent sur les vaisseaux cérébraux. Le cerveau lui-même étant insensible. Cette spécificité explique les caractéristiques des douleurs céphaliques qui suivent un trajet vasculaire avec un seuil d’alerte rapide mais une mauvaise localisation.

Les céphalées circonstancielles regroupent les céphalées de la toux, les céphalées d’effort et liées à l’activité sexuelle. Les céphalées d’effort et liées à l’activité sexuelle ont une présentation clinique semblable caractérisée par une céphalée de durée plus longue que celle observée lors de la céphalée à la toux. L’association avec la maladie migraineuse est plus fréquente.

Sur le plan neuroradiologique, les patients présentant une céphalée circonstancielle semblent présenter un nombre plus important de modifications du système veineux cérébral, comme des rétrécissements veineux. Cependant ce type de céphalée reste relativement rare et cette hypothèse nécessite d’être confirmée sur un échantillonnage plus important afin de voir la proportion précise de patients présentant des modifications du système veineux cérébral.
La Migraine hémiplégique est une variété rare de migraine avec aura comportant un déficit moteur au cours de l’aura. Elle existe sous forme familiale et sporadique. Il s’agit d’une transmission dominante avec 3 gênes connus. Le mécanisme est une hyperexcitabilité cérébrale avec un excès de transmission glutamatergique. Les crises débutent chez le jeune ou l’enfant et le déficit moteur n’est jamais isolé. Les autres signes de l’aura sont ceux d’une MAA . les crises alternent avec des MSA ;

Certaines formes s’associent à des troubles cérébelleux, des épisodes de coma, une épilepsie.. Le traitement fait appel aux antimigraineux antiépileptiques et à la Lamotrigine.

Abus médicamenteux (CAM) et addiction
Plusieurs données dans la littérature internationale récente plaident en faveur d’un lien entre céphalée par abus médicamenteux (CAM) et addiction. il existe un important rapport entre CAM et troubles liés à l’utilisation de substances agissant sur le psychisme autre que celles éventuellement contenues dans les traitements de crise des céphalées.
On peut proposer que les patients souffrant de CAM ne soient pas considérés comme un groupe homogène. Il existerait un premier groupe de patient pour lequel la pathologie est principalement due à une aggravation de l’évolution de la céphalée. Le second groupe serait représenté par des patients pour lesquels les problèmes comportementaux sont un facteur déterminant majeur.
En pratique clinique, la présence d’une composante addictive chez un patient souffrant de CAM implique que l’on doive prendre en charge les aspects comportementaux de la maladie, en particulier pour diminuer le risque de récidive.

 

 

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